Приложение 12. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи

Приложение 12
к Порядку оказания единовременной материальной
помощи и единовременной финансовой помощи в связи с
утратой имущества первой необходимости, выплаты
единовременного пособия в связи с получением вреда
здоровью (гибели) гражданам Российской Федерации,
пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации
муниципального (локального) характера на территории
муниципального образования город Новороссийск

Согласовано:             Согласовано:           Утверждаю:

Начальник отдела         Начальник УМВД по      Глава муниципального

координации медицинской  городу Новороссийску   образования город

помощи министерства                              Новороссийск

здравоохранения

Краснодарского края в

городе Новороссийске

_________(____________) _________(__________)  _________(_________)

(подпись)   (фамилия,   (подпись)  (фамилия,    (подпись)(фамилия,

            инициалы)               инициалы)              инициалы)

"____"_________20___г. "____"_________20___г. "____"_________20___г.

М.П.                   М.П.                   М.П.

Список
граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате

____________________________________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации, террористического акта и (или)

мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями)

ГАРАНТ:

Текст в таблице приводится в соответствии с источником

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Адрес регистрации по месту	Документ удостоверяющий			Сумма пособия членам семьи погибшего	Сумма пособия семье погибшего (умершего) на	Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно-
				вид документа	серия и номер	кем и когда выдан
1.
2.
Итого

Заместитель главы муниципального    Заместитель главы муниципального

образования город Новороссийск по   образования город Новороссийск

вопросам ГО и ЧС                    по социальным вопросам

_________ (_____________________)   _________ (_____________________)

(подпись)  (фамилия, инициалы)      (подпись)  (фамилия, инициалы)

"__________"______20_____г.          "__________"______20_____г.

М.П.                                  М.П.

Начальник отдела гражданской защиты Руководитель бюро судебно-медицинской

населения города Новороссийска      экспертизы по городу Новороссийску

_________ (_____________________)  _________ (_____________________)

(подпись) (фамилия, инициалы)      (подпись) (фамилия, инициалы)

"__________"________20_____г.      "__________"________20_____г.

М.П.                                М.П.

<*> Согласовывается при чрезвычайной ситуации.

Начальник отдела гражданской защиты

И.М. Васильев