Приложение N 33. Заявление граждан о согласии быть доверенными лицами

Приложение N 33
к постановлению Центральной
избирательной комиссии
Республики Адыгея
от 20 мая 2021 г. N 98/400-7

                          В Центральную избирательную комиссию

                          Республики Адыгея

                                Заявление

   Я, _______________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть доверенным лицом

______________________________________________________________

           (наименование избирательного объединения)

при проведении выборов депутатов Государственного Совета - Хасэ

Республики Адыгея, назначенных на "____" ____________ 20___ года.

   О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения "___" __________ 20 ___ года.

вид документа_________________________, ________________________

(паспорт или документ, заменяющий      (серия, номер паспорта или

  паспорт гражданина Российской

           Федерации)

______________________________________________________________

документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан ________________________________________________________

             (дата выдачи, наименование или код органа,

______________________________________________________________

      выдавшего паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства _______________________________________

(наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного

пункта,

______________________________________________________________

улицы, номера дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

место работы _________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность, при их

                   отсутствии - род занятий)

_____________________________________________________________,

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

                       муниципальной службе)

   Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 2

статьи 48 Закона Республики Адыгея "О выборах депутатов Государственного

Совета - Хасэ Республики Адыгея".

                          ______________ ____________________

                            (подпись)     инициалы, фамилия)

"____" ___________ 20___ г.