Приложение N 17. Заявление кандидата о согласии баллотироваться по соответствующему одномандатному избирательному округу с обязательством в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Государственного Совета - Хасэ Республики Адыгея

Информация об изменениях:

Приложение 17 изменено. - Постановление Центральной избирательной комиссии Республики Адыгея от 29 марта 2022 г. N 163/786-7

См. предыдущую редакцию

Приложение N 17
к постановлению Центральной
избирательной комиссии
Республики Адыгея
от 20 мая 2021 г. N 98/400-7

(с изменениями от 29 марта 2022 г.)

                          В Центральную избирательную комиссию

                                     Республики Адыгея

                                Заявление

   Я, _______________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Государственного

Совета - Хасэ Республики Адыгея по

______________________________________________________________

  (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

в порядке самовыдвижения на выборах депутатов Государственного Совета -

Хасэ Республики Адыгея, назначенных на "___" ___________ ____ года.

   Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со

статусом депутата Государственного Совета - Хасэ Республики Адыгея.

Подтверждаю, что я не давал(а) согласия избирательному объединению на

включение меня в состав списка кандидатов по единому округу, на

выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не

выдвигал(а) свою кандидатуру по какому-либо иному одномандатному

избирательному округу на выборах депутатов Государственного Совета - Хасэ

Республики Адыгея, назначенных на "___" ___________ ____ года.

   Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, в том числе наличия

гражданства иностранного государства либо вида на жительство или иного

документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина

Российской Федерации на территории иностранного государства, не имеется.

   О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ________ ________________ ______ года,

                 (число)     (месяц)

место рождения - ____________________________________________,

(указывается согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт

                   гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - _____________________________________

                  (наименование субъекта Российской Федерации,

_____________________________________________________________,

района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

              корпуса, строения, и т.п., квартиры)

вид документа - _____________________, __________________________,

                (паспорт или документ, (серия, номер паспорта или

                  заменяющий паспорт     документа, заменяющего

                      гражданина           паспорт гражданина

                 Российской Федерации)     Российской Федерации)

выдан - _____________________________________________________,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

гражданство - _______________ ИНН - _________________________,

                                    (идентификационный номер)

СНИЛС - _____________________________________________________,

           (страховой номер индивидуального лицевого счета)

профессиональное образование -

_____________________________________________________________,

(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием

организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее

окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий -

_____________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность (в

случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_____________________________________________________________,

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и

наименование соответствующего законодательного (представительного)

           органа, депутатом которого является кандидат)

_____________________________________________________________,

(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

общественному объединению и статус в этой политической партии, этом

общественном объединении)

_____________________________________________________________,

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или

имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения о

              дате снятия или погашения судимости)

_____________________________________________________________.

(сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим

функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с

         выполняющим функции иностранного агента лицом)

_________________________  ____________________________________

(подпись собственноручно)  (фамилия, имя, отчество указываются

                                кандидатом собственноручно)

"____" ____________________ 20___ г.

(дата внесения подписи указывается

     кандидатом собственноручно)

   Примечания.

   1. Заявление оформляется рукописным способом либо в

машиночитаемом виде.

   При этом подпись кандидата и дата заполнения ставятся собственноручно.

   2. Данные о месте рождения указываются в соответствии с

паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской

Федерации.

   3. В строке "вид документа" указывается паспорт либо документ,

заменяющий паспорт гражданина в соответствии с пунктом 16 статьи 2

Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

   4. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика

слова "ИНН" - не воспроизводятся.

   5. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова

"профессиональное образование" - не воспроизводятся.

   При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации

указывается наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.

   6. По желанию кандидата указываются принадлежность кандидата к

политической партии либо не более чем к одному иному общественному

объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня

голосования в установленном законом порядке, и его статус в этой

политической партии, этом общественном объединении при условии

представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные

сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного

общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего

структурного подразделения политической партии, иного общественного

объединения.

   7. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся

судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта

(пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного

кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден

кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с

Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик,

статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был

осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния,

признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской

Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона "Об основных

гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации).

   Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также,

соответственно, слова ", снята" и дата снятия или слова ", погашена" и

дата погашения указываются после слов "имелась судимость - ". Если

судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после

слов "имеется судимость - ".

   8. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции

иностранного агента, указывается "физическое лицо, выполняющее функции

иностранного агента"; если является кандидатом, аффилированным с

выполняющим функции иностранного агента лицом, указывается "кандидат,

аффилированный с выполняющим функции иностранного агента лицом".

Если кандидат не является физическим лицом, выполняющим функции

иностранного агента, кандидатом, аффилированным с выполняющим функции

иностранного агента лицом, сведения об этом в заявлении о согласии

баллотироваться не указываются.

   9. При использовании предлагаемой формы линейки и текст под ними не

воспроизводятся.