Приложение N 45. Заявление кандидата (зарегистрированного кандидата) по одномандатному избирательному округу о назначении члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 45
к постановлению Центральной
избирательной комиссии
Республики Адыгея
от 20 мая 2021 г. N 98/400-7

                      В ______________________________________

                          (наименование избирательной комиссии)

                      от кандидата в депутаты Государственного

                           Совета - Хасэ Республики Адыгея

                      ________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

   В соответствии со статьей 22 Закона Республики Адыгея от 4 августа 2005

года N 351 "О выборах депутатов Государственного Совета - Хасэ Республики

Адыгея" я

_____________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество кандидата)

кандидат по

______________________________________________________________

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

назначаю членом

______________________________________________________________

           (наименование избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса

_____________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество)

дата рождения - __ _______ ___ года, гражданство - __________,

            (число) (месяц)

вид документа -

______________________________________________________________

    (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

данные документа, удостоверяющего личность, -

______________________________________________________________

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан -

______________________________________________________________

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

______________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность, при их

                   отсутствии - род занятий)

адрес места жительства -

______________________________________________________________

        (наименование субъекта Российской Федерации,

_____________________________________________________________.

района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                 строения и т.п., квартиры)

                _____________ ______________________________

                  (подпись)       (инициалы, фамилия)

"_____" ____________ 20____ г.