Приложение 3

Приложение 3
к приказу министерства
экономического развития и
промышленности Иркутской области
от 14 октября 2022 г. N 62-23-мпр

"Утверждена
приказом министерства
экономического развития
Иркутской области
от 29 ноября 2019 г. N 62-45-мпр

                             Типовая форма                               

        согласия на обработку персональных данных иных субъектов         

                          персональных данных                            

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (Ф.И.О. субъекта персональных данных или представителя субъекта

                            персональных данных)

________________________________________ серия ______________ N _________

               (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан____________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                              (когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрированный (ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

действующий (ая) на основании: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (указать реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                          полномочия представителя)

     даю    согласие    уполномоченным   должностным  лицам  министерства

экономического    развития  Иркутской  области  (далее  -  Министерство),

расположенного  адресу:  664027,  Иркутская область, город Иркутск, улица

Ленина,  дом 1А, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность

действий  (операций),  совершаемых с использованием средств автоматизации

или  без  использования  таких  средств  с персональными данными, включая

сбор    (получение),    запись,   систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ)  обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

     1)  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  (в  том  числе прежние

фамилии, имена и (или) отчества (при наличии);

     2) номер контактного телефона;

     3)  адрес по месту жительства (месту пребывания), адрес фактического

проживания;

     4)  вид,  серия,  номер  документа,  удостоверяющего  личность, дата

выдачи, наименование органа, выдавшего его;

     5)  иные  персональные  данные,  необходимые  для  достижения  целей

обработки персональных данных.

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для  обработки  в

целях   оказания  Министерством  государственных  услуг  и  осуществления

государственных функций.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

(операций)  в  отношении  моих  персональных  данных (персональных данных

доверителя), которые необходимы для достижения указанных выше целей.

      Данное согласие действует_________________________________________.

                                    (указать срок, в течение которого

                                            действует согласие)

     Осведомлен (а)    о    праве  отозвать  данное  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен  мной  (доверителем)  в  адрес  Министерства  по почте заказным

письмом с уведомлением о вручении либо вручен министерству лично.

_______________                         _______________________________".

     (дата)                                          (подпись)