Приложение 4. Форма согласия на обработку персональных данных законного представителя несовершеннолетнего ребенка, страдающего заболеванием "Сахарный диабет 1 типа", для рассмотрения вопроса о назначении системы непрерывного мониторинга глюкозы, при подаче заявления в Комиссию по назначению системы непрерывного мониторинга глюкозы

Приложение 4
к Положению о порядке
работы комиссии по оформлению
заключения о наличии (отсутствии) у
детей-инвалидов, проживающих на
территории Орловской области,
страдающих заболеванием "Сахарный
диабет 1 типа" медицинских показаний к
назначению в использовании непрерывного
мониторинга глюкозы

                             Форма согласия

        на обработку персональных данных законного представителя

         несовершеннолетнего ребенка, страдающего заболеванием

    "Сахарный диабет 1 типа", для рассмотрения вопроса о назначении

    системы непрерывного мониторинга глюкозы, при подаче заявления в

    Комиссию по назначению системы непрерывного мониторинга глюкозы

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (в случае наличия)

зарегистрированный(ная) по адресу________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт, серия ____ __________ выдан ____________________________________

________________________________________________________________________,

                       (кем и когда выдан)

являющийся     законным     представителем    моего   несовершеннолетнего

ребенка    ________________________________________,    ___________  года

рождения,  страдающего  заболеванием  "Сахарный диабет 1 типа", свободно,

своей  волей  и  в  своем  интересе  даю  согласие  уполномоченным  лицам

Комиссии  по  назначению  системы  непрерывного  мониторинга глюкозы, БУЗ

Орловской  области  "Научно-клинический  многопрофильный  центр  оказания

медицинской  помощи  женщинам  и  детям  им. З.  И. Круглой", медицинской

организации,     оказывающей    первичную    медико-санитарную    помощь,

подведомственной   Департаменту  здравоохранения  Орловской  области,  на

обработку    (любое    действие   (операцию)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

     фамилия,  имя,  отчество  (в случае наличия) (в том числе предыдущие

фамилии, имена и (или) отчества, в случае их изменения), пол;

     число, месяц, год и место рождения;

     информация  о  гражданстве (в том числе предыдущие гражданства, иные

гражданства);

     данные  паспорта  гражданина  Российской  Федерации  (серия,  номер,

наименование органа, выдавшего его, дата выдачи);

     адрес места жительства (адрес регистрации, фактического проживания);

     номер контактного телефона или сведения о других способах связи;

     сведения   о  страховом  номере  индивидуального  лицевого  счета  в

системе обязательного пенсионного страхования;

     иных  сведений, предусмотренных правовыми актами Орловской области и

действующим законодательством Российской Федерации.

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для  обработки  в

целях   обеспечения  соблюдения  в  отношении  моего  несовершеннолетнего

ребенка    законодательства   Российской  Федерации  в  сфере  отношений,

связанных  с  реализацией  возможности  назначения  системы  непрерывного

мониторинга  глюкозы  моему  несовершеннолетнему  ребенку, для реализации

полномочий,  возложенных на Департамент здравоохранения Орловской области

правовыми   актами  Орловской  области  и  действующим  законодательством

Российской Федерации.

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     согласие    на   обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания      настоящего    согласия    до    выполнения    возложенных

законодательством    на  Департамент  здравоохранения  Орловской  области

полномочий и обязанностей;

     согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     персональные  данные хранятся в медицинской организации, оказывающей

первичную    медико-санитарную    помощь,  подведомственной  Департаменту

здравоохранения    Орловской  области,  Комиссии  по  назначению  системы

непрерывного       мониторинга    глюкозы,    БУЗ    Орловской    области

"Научно-клинический  многопрофильный  центр  оказания  медицинской помощи

женщинам   и  детям  им. З.  И.  Круглой",  Департаменте  здравоохранения

Орловской  области  в  течение срока хранения документов, предусмотренных

действующим законодательством Российской Федерации;

     персональные  данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут

обрабатываться  только  в  целях  осуществления  и выполнения возложенных

законодательством   на  медицинскую  организацию,  оказывающую  первичную

медико-санитарную  помощь,  подведомственную Департаменту здравоохранения

Орловской    области,    Комиссию   по  назначению  системы  непрерывного

мониторинга    глюкозы,    БУЗ    Орловской  области  "Научно-клинический

многопрофильный  центр  оказания  медицинской  помощи  женщинам  и  детям

им. З.    И.  Круглой",  Департамент  здравоохранения  Орловской  области

полномочий и обязанностей.

     Дата начала обработки персональных данных:

     ________________ ________________________________________________

        (подпись)        (фамилия, имя, отчество (в случае наличия))

     ______________________

      (число, месяц, год)