Приложение. Заявление на получение аттестации эксперта

Приложение
к Составу административных процедур
и срокам взаимодействия заявителя и
департамента образования и науки
Костромской области по вопросам аттестации

                                                                    Форма

                                                В аттестационную комиссию

                                         департамента образования и науки

                                                   Костромской области по

                                    проведению квалификационного экзамена

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                            Заявление

               на получение аттестации эксперта

Место работы, должность заявителя: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства заявителя: _______________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность заявителя: ___________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа, удостоверяющего личность, серия,

                   номер, дата выдачи, кем выдан)

Номер телефона заявителя: _______________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) заявителя: ________________________

Идентификационный номер налогоплательщика заявителя: ____________________

Заявляемая область экспертизы: __________________________________________

                                   (указывается область экспертизы в

                               соответствии с перечнем областей экспертиз

                                  и соответствующих им видов экспертиз)

Виды экспертизы: ________________________________________________________

                   (указываются вид (виды) экспертизы в соответствии с

                    перечнем областей экспертиз и соответствующих

                                 им видов экспертиз)

Сообщаю,     что    в    качестве     индивидуального     предпринимателя

не зарегистрирован.

Прилагаемые к заявлению документы:

1) согласие  на  обработку  и  публикацию  персональных  данных в реестре

аттестованных экспертов, на _____ л.;

2) копии  документов,   подтверждающих  наличие   высшего    образования,

на ____ л.;

3) копии документов, подтверждающих стаж работы, на ____ л.

Заявление составлено " ___ " _______________ 20 ____ г.

             _____________________     _______________________________

              (подпись заявителя)       (инициалы, фамилия заявителя)