Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
города Перми
от 13.10.2022 N 939

                                 Уведомление

                           о проведении мероприятия

     Форма мероприятия:

_________________________________________________________________________

     Организатор  мероприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (для юридических лиц  -  наименование,  Ф.И.О.  руководителя (с

               указанием должности), для физических лиц - Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

  (юридический адрес (адрес проживания - для физических лиц), телефон,

                       факс, электронная почта)

     Лицо,  ответственное  за  организацию  и   проведение   мероприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

     Место  проведения  мероприятия   (схема   размещения   прилагается):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата   проведения,   время   начала   и    окончания    мероприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Название   мероприятия    (программа    мероприятия    прилагается):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Вид мероприятия (нужное отметить):

     театрально-зрелищное мероприятие,  культурно-досуговое  мероприятие,

за исключением мероприятий  спортивного  и  физкультурно-оздоровительного

характера   культурно-досуговое   мероприятие   спортивного    и    (или)

физкультурно-оздоровительного характера

     Предполагаемое      количество      участников      и      зрителей:

_________________________________________________________________________

     Установка сцены или иного временного сооружения (если  используются,

то указывается в схеме размещения):

_________________________________________________________________________

                   (используются, не используются)

     Применение пиротехнических изделий:

_________________________________________________________________________

                     (используются, не используются)

     О проведении мероприятия извещены:

     территориальный орган  администрации  города  Перми  (на  территории

которого планируется проведение мероприятия):

_________________________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                            (дата, подпись, печать)

     департамент дорог и благоустройства администрации  города  Перми  (в

случае  если  мероприятие  проводится  на   объекте     озеленения общего

пользования города Перми или в случае если мероприятие повлечет временное

ограничение   или   прекращение   движения   транспортных      средств по

автомобильным дорогам общего пользования местного значения города Перми):

_________________________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                           (дата, подпись, печать)

     департамент транспорта администрации города Перми (в случае если  по

участку  автомобильной  дороги,  по   которому   планируется   проведение

мероприятия,  организованы  регулярные  перевозки  пассажиров  и   багажа

автомобильным транспортом и городским наземным электрическим  транспортом

по муниципальным маршрутам города Перми):

_________________________________________________________________________

                               (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                           (дата, подпись, печать)

     департамент общественной безопасности администрации города Перми:

_________________________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                           (дата, подпись, печать)

     комитет по физической культуре и спорту администрации города Перми:

_________________________________________________________________________

                               (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                          (дата, подпись, печать)

     департамент культуры  и  молодежной  политики  администрации  города

Перми:

_________________________________________________________________________

                               (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                           (дата, подпись, печать)

     Управление  Министерства  внутренних  дел  Российской   Федерации по

городу Перми:

_________________________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                              (дата, подпись, печать)

     Управление      Роспотребнадзора      по       Пермскому       краю:

_________________________________________________________________________

                               (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                         (дата, подпись, печать)

     организатор мероприятия:

_________________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                          (дата, подпись, печать)

     Я,  ____________________________________,  даю  свое     согласие на

обработку моих персональных  данных  в  целях  исполнения  уполномоченным

органом обязательств  по  рассылке  настоящего  уведомления  в   органы и

организации, указанные  в  пункте  3.1  Временного  положения  о  порядке

взаимодействия    функциональных    подразделений,       функциональных и

территориальных  органов  администрации   города   Перми   при   принятии

уведомления об  организации  и  проведении  на  территории   города Перми

театрально-зрелищных  и  культурно-досуговых  мероприятий,  утвержденного

постановлением администрации города Перми от 07  августа  2007 г.  N 324,

любыми      не      противоречащими            законодательству способами

________________________________________________________________________.

                         (подпись)

     Уведомление получил:

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

                             (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                  (дата, время, подпись, печать)