Приложение N 1. Заявление на получение муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по предоставлению
ежемесячной денежной выплаты для
обеспечения специализированными
продуктами детского питания детей
первых шести месяцев жизни,
родившихся не ранее 1 августа 2021
года и находящихся на смешанном
или искусственном вскармливании

Заявление

Я,_________________________________________________________________.

                       (фамилия, имя, отчество)

Число_______________месяц_______________год рождения_______________.

Документ, удостоверяющий личность серия___________номер____________

дата выдачи_________________кем выдан_______________________________

___________________________________________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства_______________________________

___________________________________дата регистрации________________.

Контактный телефон_________________________________________________.

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату для обеспечения

специализированными продуктами детского питания детей первых шести

месяцев жизни, родившихся не ранее 1 августа 2021 года и находящихся

на смешанном или искусственном вскармливании на ребенка_____________

____________________________________________________________________

               (фамилия, имя ребенка и дата рождения)

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять:

В банк____________________N счета__________________________________.

Через отделение федеральной почтовой связи N_______________________.

Я предупрежден(а) о том, что при наступлении обстоятельств, влекущих

изменение размера или прекращение выплаты, я обязан(а) известить

Администрацию в течении 10 дней.

За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в

соответствии с действующим законодательством.

В целях предоставления ежемесячной денежной выплаты для обеспечения

специализированными продуктами детского питания детей первых шести

месяцев жизни, родившихся не ранее 1 августа 2021 года и находящихся

на смешанном или искусственном вскармливании даю согласие на обработку

персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документа	Количество документов
1
2
3
4
5

Подпись заявителя__________Дата__________20______год

Подпись специалиста Администрации___________________________________

Принято________20____год. Регистрационный номер_____________________

--------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица Администрации