Приложение 1. Заявка на участие в областном конкурсе на предоставление гранта Губернатора Курганской области имени Г.А. Травникова в сфере изобразительного искусства

Приложение 1
к Положению об областном конкурсе на предоставление
гранта Губернатора Курганской области имени
Г.А. Травникова в сфере изобразительного искусства

                                                    В Управление культуры

                                                    Курганской области

                                Заявка

       на участие в областном конкурсе на предоставление гранта

         Губернатора Курганской области имени Г.А. Травникова

                     в сфере изобразительного искусства

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. участника конкурса (далее - участник))

представляет для участия в областном конкурсе   на предоставление  гранта

Губернатора Курганской     области    имени    Г.А. Травникова    в сфере

изобразительного искусства следующие сведения:

Дата рождения
Данные документа, удостоверяющего личность
Номер контактного телефона
Адрес электронной почты
Дополнительная информация (указывается по усмотрению участника)

     Реквизиты    счета  (для  перечисления  гранта  в  случае  признания

победителем конкурса): __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. участника)

     достоверность    информации,    представленной   в  составе  заявки,

подтверждаю;

     ознакомлен    (-а)    с    Положением    об  областном  конкурсе  на

предоставление    гранта    Губернатора    Курганской    области    имени

Г.А. Травникова в сфере изобразительного искусства;

     осведомлен  (-а)  о  том,  что итоги конкурса подлежат размещению на

официальных сайтах      Правительства  Курганской  области  и  Управления

культуры  Курганской  области  в  информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет";

     подтверждаю  согласие  на  передачу информации, указанной в заявке и

прилагаемых    к    ней    документах,    по    открытым   каналам  связи

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

_______________________ _______________ _________________________________

  (дата подачи заявки)     (подпись)         (расшифровка подписи)

     Перечень документов и произведений, прилагаемых к заявке:

     1.

     2.

     3.

     Приложение: на _____ л. в _____ экз.