Приложение N 3. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 3
к методическим рекомендациям по порядку
подготовки списков граждан, нуждающихся
в получении единовременной материальной
помощи, финансовой помощи в связи с утратой
ими имущества первой необходимости,
единовременного пособия в связи с гибелью
(смертью) члена семьи (включая пособие
на погребение погибшего (умершего) члена
семьи) и единовременного пособия в связи
с получением вреда здоровью при ликвидации
последствий чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера

(форма)

                                                    УТВЕРЖДАЮ

                                         Глава муниципального образования

                                        _________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

                                              "____"___________20___ г.

                                                        М.П.

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

          об установлении факта проживания в жилом помещении,

  находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий

    жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

    _________________________________________________________________

        (реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской

        Федерации об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

     Комиссия, действующая на основании______________________, в составе:

Председатель комиссии:___________________________________________________

Члены комиссии:__________________________________________________________

               __________________________________________________________

               __________________________________________________________

провела_________________обследование условий жизнедеятельности заявителя:

            (дата)

Ф.И.О. заявителя:________________________________________________________

Адрес места жительства:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении________________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании___________________________________.

                                      (нужное подчеркнуть) (указать, если

                                         факт проживания установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности:_________________________

             Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности		Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении:		1) здание (жилое помещение):
		фундамент	Поврежден (частично разрушен)/ не поврежден (частично не разрушен)
		стены	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
		перегородки	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
		перекрытия	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
		полы	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
		крыша	Повреждена (частично разрушена)/ не повреждена (частично не разрушена)
		окна и двери	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
		отделочные работы	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
		печное отопление	Повреждено (частично разрушено)/ не повреждено (частично не разрушено)
		электроосвещение	Повреждено (частично разрушено)/ не повреждено (частично не разрушено)
		прочие	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
		2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
		3) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
		4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
		5) возможность использования лифта	Возможно/невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя		Доступно/недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта		Возможно/невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя			Нарушено/не нарушено

     Факт нарушения условий жизнедеятельности   при чрезвычайной ситуации

устанавливается   по   состоянию хотя бы одного из показателей  указанных

критериев, характеризующему  невозможность проживания заявителя   в жилом

помещении.

     Факт нарушения условий жизнедеятельности____________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                   (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                     (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                     (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                     (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель________________________________________________________________

                        (подпись, фамилия, инициалы)