Приложение N 6. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 6
к методическим рекомендациям по порядку
подготовки списков граждан, нуждающихся
в получении единовременной материальной
помощи, финансовой помощи в связи с утратой
ими имущества первой необходимости,
единовременного пособия в связи с гибелью
(смертью) члена семьи (включая пособие
на погребение погибшего (умершего) члена
семьи) и единовременного пособия в связи
с получением вреда здоровью при ликвидации
последствий чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера

(форма)

                                                       УТВЕРЖДАЮ

                                         Глава муниципального образования

                                         ________________________________

                                            (подпись, фамилия, инициалы)

                                              "____"____________20___г.

                                                          М.П.

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

     об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся

    в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества

        первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

  ____________________________________________________________________

        (реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской

       Федерации об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

     Комиссия, действующая на основании______________________, в составе:

Председатель комиссии:___________________________________________________

Члены комиссии:__________________________________________________________

               __________________________________________________________

               __________________________________________________________

провела__________обследование утраченного имущества первой необходимости.

         (дата)

Адрес места жительства:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя:________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении________________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании___________________________________.

   (нужное подчеркнуть)                  (указать, если факт проживания

                                                    установлен)

         Список утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

     Факт утраты имущества первой необходимости__________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                   (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель________________________________________________________________

                         (подпись, фамилия, инициалы)