Приложение N 9. Заявление

Приложение N 9
к методическим рекомендациям по порядку
подготовки списков граждан, нуждающихся
в получении единовременной материальной
помощи, финансовой помощи в связи с утратой
ими имущества первой необходимости,
единовременного пособия в связи с гибелью
(смертью) члена семьи (включая пособие
на погребение погибшего (умершего) члена
семьи) и единовременного пособия в связи
с получением вреда здоровью при ликвидации
последствий чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера

(форма)

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне,________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

             удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда  здоровью

в результате чрезвычайной ситуации на территории:_______________________,

                                                   (наименование субъекта

                                                  Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения

   суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью

                 в результате чрезвычайной ситуации)

_________________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                         организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

Телефон:____________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет:_______________________________________

Расчетный счет:_____________________________________

Наименование банка:_________________________________

БИК_________________________________________________

ИНН_________________________________________________

КПП_________________________________________________

Номер банковской карты______________________________

"____"______________г. ____________________ _____________________________

      (дата)                (подпись)            (фамилия, инициалы)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие   на обработку   (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение,  использование, распространение   (в том

числе передачу), обезличивание,  блокирование,   уничтожение)   сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"____"_________________г. ______________ ________________________________

        (дата)               (подпись)            (фамилия, инициалы)