Приложение N 10. Заявление

Приложение N 10
к методическим рекомендациям по порядку
подготовки списков граждан, нуждающихся
в получении единовременной материальной
помощи, финансовой помощи в связи с утратой
ими имущества первой необходимости,
единовременного пособия в связи с гибелью
(смертью) члена семьи (включая пособие
на погребение погибшего (умершего) члена
семьи) и единовременного пособия в связи
с получением вреда здоровью при ликвидации
последствий чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера

(форма)

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне, представителю и (или)   законному представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица,____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

   удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,

              подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного   пособия в связи с  получением вреда  здоровью в

результате чрезвычайной ситуации на территории:_________________________,

                                                 (наименование субъекта

                                                   Российской Федерации)

моими несовершеннолетними детьми:

1._______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

    о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении

    или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

      иностранного государства, реквизиты постановления следователя

     (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина

         пострадавшим и получившим вред здоровью в результате

                          чрезвычайной ситуации)

2.______________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

    о рождении(серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении

    или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

    иностранного государства, реквизиты постановления следователя

    (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина

          пострадавшим и получившим вред здоровью в результате

                         чрезвычайной ситуации)

иными лицами, представителем и (или) законным  представителем   которых я

являюсь:

1._______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

      удостоверяющего личность, реквизиты постановления следователя

     (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина

         пострадавшим и получившим вред здоровью в результате

                         чрезвычайной ситуации)

2.______________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

        удостоверяющего личность, реквизиты постановления следователя

    (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина

          пострадавшим и получившим вред здоровью в результате

                          чрезвычайной ситуации)

_________________________________________________________________________

         (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                 или через организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

Телефон:____________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет:_______________________________________

Расчетный счет:_____________________________________

Наименование банка:_________________________________

БИК_________________________________________________

ИНН_________________________________________________

КПП_________________________________________________

Номер банковской карты______________________________

"____"______________г. ____________________ _____________________________

      (дата)                (подпись)            (фамилия, инициалы)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие   на обработку   (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение,  использование, распространение   (в том

числе передачу), обезличивание,  блокирование,   уничтожение)   сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"____"_________________г. ______________ ________________________________

        (дата)               (подпись)            (фамилия, инициалы)