Приложение 1. "Заявление о предоставлении лесного участка в аренду без проведения торгов"

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление в границах земель
лесного фонда лесных участков
в аренду без проведения торгов"

               В Министерство лесного комплекса Тверской области

     от:

     юридическое лицо ___________________________________________________

                          (наименование, организационно-правовая форма)

     в лице ____________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     действующего на основании _________________________________________

                                   (наименование документа, реквизиты)

     Местонахождение и адрес юридического лица: _________________________

     ____________________________________________________________________

     Фактический (почтовый) адрес: ______________________________________

     Телефон, факс, адрес электронной почты: ____________________________

     ____________________________________________________________________

     ИНН ___________ КПП _________ ОГРН __________ ОКПО _________________

     Банковские реквизиты: _____________________________________________,

     БИК _________________, Р/с __________________, К/с _________________

     Наименование банка и его отделения: ________________________________

     либо гражданин, индивидуальный предприниматель:

     ____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Адрес места жительства (временного пребывания): ____________________

     Адрес фактического проживания: _____________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность: ________________________

     ____________________________________________________________________

     Телефон, факс, адрес электронной почты: ____________________________

     ____________________________________________________________________

     ИНН ______________________ ОГРНИП __________________________________

     Свидетельство от "_____" _________________ N _______________________

     выдано налоговым органом ___________________________________________

     Реквизиты банка: __________________________________________________,

     БИК ______________, Р/с _____________________, К/с _________________

     Наименование банка и его отделения: ________________________________

     Расчетный счет заявителя ___________________________________________

                              Заявление

     о предоставлении лесного участка в аренду без проведения торгов

     Прошу предоставить лесной участок в аренду без проведения торгов

     для ________________________________________________________________

         (указать цель, вид (виды) и срок использования лесного участка)

     Местоположение лесного участка

     ____________________________________________________________________

           (лесничество, участковое лесничество, квартал, выдел)

     Площадь лесного участка (га) _______________________________________

     Кадастровый номер лесного участка __________________________________

     Основание предоставления земельного участка ________________________

     Вид права __________________________________________________________

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если  лесной

участок предоставляется для  размещения  объектов,  предусмотренных  этим

документом и (или) этим проектом ________________________________________

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

лесного участка в случае, если испрашиваемый лесной участок образовывался

или    его    границы   уточнялись   на    основании   данного    решения

     ____________________________________________________________________

     _________ __________________________________________________________

     (подпись)             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             заявителя (представителя заявителя)

     "___" _______________ 20__ г.

     М. П. (при наличии)