Приложение 1. Заявление о досрочном прекращении права пользования участком недр местного значения

Приложение 1
к Порядку прекращения права
пользования участками недр
местного значения, в том числе досрочного,
приостановления осуществления права
пользования участками недр местного значения
и ограничения права пользования участками недр
местного значения на территории Тверской области

                                                                Форма

                               Заявление

              о досрочном прекращении права пользования 

                   участком недр местного значения

     1. Заявитель _______________________________________________________

                      (полное наименование юридического лица,

                            его организационно-правовая

_________________________________________________________________________

                  форма или фамилия, имя, отчество (при наличии)

                          индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

     2. Сведения государственной регистрации юридического лица или

индивидуального предпринимателя _________________________________________

                                        (ИНН, ОГРН или ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

     3. Почтовый адрес __________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон ___________________ факс _________________ e-mail _______________

     4. Ф.И.О. (полностью) и должность руководителя заявителя ___________

______________________________________________ или Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя (полностью), являющегося заявителем _____________________

_________________________________________________________________________

     5. Государственный  регистрационный номер  лицензии  на  пользование

участком недр местного значения ________________, дата ее государственной

регистрации ____________________

            (серия, номер и вид)

     6. Дата  досрочного  прекращения  права  пользования  участком  недр

местного значения _______________________________________________________

                        (учитывая, что заявление подается не позднее

                           шести месяцев до указываемой даты)

     К заявлению прилагается опись представленных  документов  (сведений)

(в случае подачи документов на бумажном носителе)*.

     * Опись оформляется в двух экземплярах, подписывается  руководителем

заявителя или индивидуальным предпринимателем, являющимся заявителем, или

представителем  заявителя  с  указанием  количества  листов  по   каждому

документу. Один экземпляр описи с отметкой о  дате  приема   документов и

подписью принявшего лица возвращается заявителю.

     Дата Подпись ________________________

     М. П. (при наличии)