Приложение N 1. Решение о проведении профилактического визита (обязательного профилактического визита)

Приложение N 1
к приказу Министерства природных ресурсов
и экологии Республики Хакасия
от 26 сентября 2022 г. N 010-698-пр

(форма)

МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ
РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
(Минприроды Хакасии)
ул. Вяткина, 4а, г. Абакан, Республики Хакасия, 655017
тел./факс (3902) 357-712, e-mail: min-prirod@r-19.ru

Решение
о проведении профилактического визита (обязательного профилактического визита)

"___" _________ 20___ г. N _______

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указывается основания проведения профилактического визита, для

обязательного профилактического визита дополнительно указывается основания

для признания его обязательным)

поручает ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество, должность должностного лица,

которому поручается проведение профилактического визита/обязательного

профилактического визита)

провести "__" ________ 20___ г.

(указывается дата проведения профилактического визита/обязательного

профилактического визита)

профилактический визит (обязательный профилактический визит) в

отношении

_______________________________________________________________________

(указываются сведения о контролируемом лице, подлежащем

профилактическому визиту/ обязательному профилактическому визиту:

наименование организации, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

индивидуального предпринимателя)

в рамках осуществления

_______________________________________________________________________

вид контроля (надзора)

Профилактический визит (обязательный профилактический визит) проводится

в форме

_______________________________________________________________________

(указать форму по месту осуществления деятельности контролируемого

лица, по которому проводится профилактический визит/обязательный

профилактический визит (указывается только для профилактической беседы по

месту осуществления деятельности контролируемого лица)

______________________________________ _________ ______________________

(должность руководителя (заместителя) (подпись) ФИО

Руководителя Минприроды Хакасии) МП