Приложение N 3. Акт профилактического визита (обязательного профилактического визита)

Приложение N 3
к приказу Министерства природных ресурсов
и экологии Республики Хакасия
от 26 сентября 2022 г. N 010-698-пр

(форма)

МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ
РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
(Минприроды Хакасии)
ул. Вяткина, 4а, г. Абакан, Республики Хакасия, 655017
тел./факс (3902) 357-712, e-mail: min-prirod@r-19.ru

Акт
профилактического визита (обязательного профилактического визита)

"___" _________ 20___ г. N _______

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указываются должности, фамилии, имена, отчества (последнее при

наличии) лиц, уполномоченных на проведение профилактического

визита/обязательного профилактического визита)

В соответствии с решением на проведение профилактического визита

(обязательного профилактического визита) утвержденным

_______________________________________________________________________

(указывается номер, дата задания, фамилия, инициалы должностного лица,

утвердившего решение на проведение профилактического визита/обязательного

профилактического визита)

"___" ______ 20___ г. с "___" часов "____" минут до "____" часов "____"

минут проведен профилактический визит (обязательный профилактический визит)

в рамках регионального государственного экологического контроля (надзора).

Профилактический визит (обязательный профилактический визит) проведен

по месту осуществления деятельности контролируемого лица:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указывается для юридического лица: наименование, юридический адрес,

ОГРН, ИНН, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), ОГРНИП, ИНН,

адрес проживания; для физического лица: фамилия, имя, отчество (последнее

при наличии), адрес проживания или адрес фактического осуществления

деятельности

При проведении профилактического визита (обязательного

профилактического визита) присутствовали:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указывается для юридического лица: наименование, юридический адрес,

ОГРН, ИНН, фамилия, имя, отчество, (последнее при наличии) руководителя,

иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического; для

индивидуального предпринимателя: фамилия, имя, отчество (последнее при

наличии), ОГРНИП, ИНН, адрес проживания или адрес фактического

осуществления подконтрольной (поднадзорной) деятельности)

В ходе проведения профилактического визита (обязательного

профилактического визита) выявлены нарушения обязательных требований или

признаках нарушений обязательных требований (с указанием положений

нормативных правовых актов):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указываются сведения о результатах профилактического

визита/обязательного профилактического визита, в том числе о выявленных

нарушениях обязательных требований, признаках нарушения обязательных

требований с указанием их видов)

В ходе проведения профилактического визита (обязательного профилактического визита) контролируемое лицо проинформировано об обязательных требованиях, предъявляемых к деятельности контролируемого лица либо к принадлежащим ему объектам контроля (надзора), их соответствии критериям риска, а также о видах, содержании и об интенсивности контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых в отношении объекта контроля (надзора).

Подписи уполномоченных должностных лиц, проводивших профилактический

визит (обязательный профилактический визит):

___________________________ _____________________ _____________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

___________________________ _____________________ _____________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

С актом проведения профилактического визита (обязательного

профилактического визита) ознакомлен (а), копию акта получил(а)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указывается дата и время для юридического лица: наименование, фамилия,

имя, отчество (последнее при наличии) руководителя; для индивидуального

предпринимателя: фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), для

физического лица: фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), адрес

проживания или адрес фактического осуществления подконтрольной

(поднадзорной) деятельности)