Приложение N 2. Заявление для получения разрешения на плановое выполнение работ

Приложение N 2
к организационно-правовому порядку прокладки,
переустройства, переноса и ремонта
подземных инженерных коммуникаций, их
эксплуатации и контроля качества благоустройства
территории после выполнения указанных работ
в городе Ростове-на-Дону

                            Принято "__" _____ 20 __ г., ___ час. __ мин.

                                           (дата, часов, минут)

                                               Директору МКУ "УЖКХ"

                                         _________________________ района

                                               г. Ростова-на-Дону

                                         ________________________________

                                         от _____________________________

                                                  (данные заявителя)

                                   Заявление

     Прошу выдать разрешение на _____________________ выполнение работ по

                                (плановое, аварийное)

_________________________________________________________________________

         (наименование вида работ и подземной инженерной сети)

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: _________________________________________

________________________________________________________________________.

     Работы будут производиться _______________________________ способом.

                                  (подрядным, хозяйственным)

Исполнитель: ___________________________________________________________.

                      (наименование лица, выполняющего работы)

Период работ: с "___" _________ 20 ___ г. до "___" ____________ 20 ___ г.

Приложение: документация (согласно описи) на ______________ листах.

М.П.                                __________ / ______________________ /

                                      подпись             Ф.И.О

           "___" ________ 20 ___ г. __________ / ______________________ /

                                      подпись             Ф.И.О

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко