Приложение N 1. Разрешение на выполнение работ по подземным коммуникациям

Приложение N 1
к организационно-правовому порядку прокладки,
переустройства, переноса и ремонта
подземных инженерных коммуникаций, их
эксплуатации и контроля качества благоустройства
территории после выполнения указанных работ
в городе Ростове-на-Дону

                     Муниципальное казенное учреждение

               "Управление жилищно-коммунального хозяйства"

              _____________________ района г. Ростова-на-Дону

__________, г. Ростов-на-Дону, ул. ______________________ тел. __________

 (индекс)                                 (адрес)

                            Разрешение N __________

на _______________ выполнение работ по _____________ подземных инженерных

(плановое, аварийное)                   (вид работ)

коммуникаций.

Выдано:

_________________________________________________________________________

                  (наименование лица - заказчика работ)

Объект __________________________________________________________________

     (наименование подземной инженерной коммуникации, адрес, объем работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сроки производства работ: с "___" ______ 20 __ г. до "___" _____ 20 __ г.

Дата выдачи: "___" __________ 20 ___ г.

__________________ _____________ / ____________________________________ /

    (должность)    штамп подпись                 (Ф.И.О.)

Продлено: с "___" ___________ 20 ___ г. до "___" __________ 20 ___ г.

__________________ _____________ / ____________________________________ /

    (должность)    штамп подпись                 (Ф.И.О.)

                                             "___" ____________ 20 ___ г.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко