Приложение N 4. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Форма заявления о предоставлении услуги

                                кому: ______________________________

                                ____________________________________

                               (наименование уполномоченного органа)

                                от кого: ___________________________

                                ____________________________________

                               (полное наименование, ИНН, ОГРН юр.

                                               лица, ИП)

                                ____________________________________

                                 (конт. телефон, эл. почта, почтовый

                                                адрес)

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                при  наличии),  данные  документа,

                                удостоверяющего  личность,  конт.

                                телефон,  адрес  эл. почты, адрес

                                регистрации,  адрес  фактического

                                проживания  уполномоч.  лица)

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                  (данные представителя заявителя)

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставлении земельного участка с кадастровым номером ________________________ ^.17.

Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставлении земельного участка, образование которого предусмотрено проектом межевания территории/проектной документацией лесного участка, утвержденным _____________________________/схемой расположения земельного участка на кадастровом плане территории, приложенной к настоящему заявлению ^.18.

Испрашиваемый земельный участок будет образован из земельного участка с кадастровым номером (земельных участков с кадастровыми номерами) ____________________ ^.19.

Основание предоставления земельного участка: __________________________________ ^.20.

Цель использования земельного участка __________________________________________.

Вид права, на котором будет осуществляться предоставление земельного участка: собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное (срочное) пользование (нужное подчеркнуть).

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд ________________________________________________ ^.21.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории _______________________________________________________ ^.22.

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган, орган местного самоуправления, расположенные по адресу: ________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _____________________
Указывается один из перечисленных способов

________________   __________________   ____________________________

     дата               подпись             фамилия, имя, отчество

_____________________________

¹⁷_{Указывается, в случае если границы испрашиваемого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом от 13 июля 2015 г. N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости"}

¹⁸_{Указывается, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать, в том числе реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом}

¹⁹_{В случае если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать указывается кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование такого участка, в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости}

²⁰_{Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации оснований}

²¹_{Указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд}

²²_{Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом}

_____________________________