Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Приложение N 5
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Форма заявления о предоставлении услуги

                                кому: ______________________________

                                ____________________________________

                               (наименование уполномоченного органа)

                                от кого: ___________________________

                                ____________________________________

                               (полное наименование, ИНН, ОГРН юр.

                                               лица, ИП)

                                ____________________________________

                                 (конт. телефон, эл. почта, почтовый

                                                адрес)

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                при  наличии),  данные  документа,

                                удостоверяющего  личность,  конт.

                                телефон,  адрес  эл. почты, адрес

                                регистрации,  адрес  фактического

                                проживания  уполномоч.  лица)

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                  (данные представителя заявителя)

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка
или части земельного участка, находящихся в государственной
или муниципальной собственности ⁶

    В  соответствии  со  статьями 39.33 и 39.34  Земельного  кодекса

Российской   Федерации   (либо  в  соответствии   со   статьей 39.36

Земельного кодекса Российской Федерации, законом субъекта Российской

Федерации от _____________ N __________), прошу выдать разрешение на

использование  земельного  участка  (части  земельного   участка 7,

земель  государственной  неразграниченной  собственности)  с  целью:

____________________________________________________________________

            (цель использования земельного участка)

на землях __________________________________________________________

           (муниципальной собственности, собственности субъекта

           Российской Федерации, государственной неразграниченной

                              собственности)

____________________________________________________________________

на срок ____________________________________________________________

                     (указать количество месяцев)

Кадастровый номер земельного участка (при наличии) _________________

Сведения о вырубке деревьев 8 ______________________________________

____________________________________________________________________

Приложение: ________________________________________________________

                  (документы, которые представил заявитель)

_____________________________

⁶ _{Наименование заявления может быть указано в соответствии с законом субъекта Российской Федерации}

⁷ _{Указать, если требуется использование только части земельного участка}

⁸ _{Укажите количество и вид деревьев и кустарников, которые необходимо вырубить в связи с использованием земельного участка}

_____________________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган, орган местного самоуправления, расположенные по адресу:_____________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _____________________________
Указывается один из перечисленных способов

________________  __________________  ______________________________

     дата               подпись           фамилия, имя, отчество