Приложение. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение
к заявлению

            ФОРМА СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, __________________________________________, проживающий по адресу

________________________________________________________________________,

паспорт ______ N ________, выданный "___" ____________, являясь родителем

(законным представителем) проживающего по адресу: _______________________

в  соответствии  с  требованием   статьи   9   Федерального   закона   от

27.07.2006  N  152  -  ФЗ  "О  персональных данных" даю  свое согласие на

обработку персональных данных, а именно:

     - фамилия, имя, отчество;

     -  сведения о паспорте (серия, номер, дата и место получения); место

жительства;

     - номер телефона;

     - фамилия, имя, отчество ребёнка; дата рождения ребёнка;

     - место жительства ребенка; номер телефона ребёнка;

     -  сведения  о  записи на программы дополнительного образования и их

посещении.

     Поставщику   образовательных  услуг  "_____________________________"

предоставляю   право  осуществлять  обработку  с  использованием  средств

автоматизации  или без использования таких средств, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,    использование,  предоставление  персональных  данных  иным

участникам  системы  персонифицированного  дополнительного  образования в

целях,  определенных  настоящим  согласием,  обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Данное  Согласие  действует  с  момента  подписания  и  до истечения

сроков,    установленных    действующим    законодательством   Российской

Федерации, а также может быть отозвано по письменному заявлению.

___________________  _____________________  (___________________________)

      (дата)               (подпись)                  (Ф.И.О.)