Приложение N 2. Форма заявления о записи на обучение по дополнительной общеобразовательной программе из реестра бюджетных программ согласно Положению о ПДО

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальными
образовательными организациями
муниципального округа Надымский
район Ямало-Ненецкого автономного
округа муниципальной услуги "Запись
на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"

                            Форма заявления

                                В _______________________________________

                                       (наименование Организации)

                                _________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   записи на обучение по дополнительной общеобразовательной программе

        из реестра бюджетных программ согласно Положению о ПДО

     Прошу оказать  образовательную  услугу  по  записи  на  обучение  по

дополнительной общеобразовательной программе "_________________________",

начиная с модуля: "_________________________________" (далее - Программа)

Обучающемуся, сведения о котором указаны ниже.

     Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного представителя):

     Сведения об Обучающемся:

Номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество обучающегося:
Дата рождения обучающегося:
Место жительства обучающегося:
Телефон обучающегося:

     С дополнительной общеобразовательной программой, уставом,  лицензией

на   осуществление  образовательной  деятельности,  другими  документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности _________________________________, с правами и обязанностями

обучающихся ознакомлен.

___________________  _____________________  (___________________________)

      (дата)               (подпись)                  (Ф.И.О.)