Приложение N 3. Акт о перемещении брошенного транспортного средства (частей разукомплектованного транспортного средства) на площадку для временного хранения

Приложение N 3
к Порядку выявления, перемещения,
временного хранения брошенных
транспортных средств на территории
Калачинского городского поселения
Калачинского района Омской области

                                                                    форма

                              АКТ N ______

          о перемещении брошенного транспортного средства (частей

                разукомплектованного транспортного средства)

                     на площадку для временного хранения

"____"_______________20___года                 "____" часов "______"минут

г. Калачинск

     Рабочая   группа  комиссии  по  выявлению,  перемещению,  временному

хранению   брошенных  транспортных  средств  на  территории  Калачинского

городского  поселения  Калачинского  района  Омской области, на основании

решения    комиссии    по  выявлению,  перемещению,  временному  хранению

брошенных  транспортных  средств  на  территории  Калачинского городского

поселения Калачинского района Омской области от _____________ N _________

передает ________________________________________________________________

     (наименование организации, осуществляющей перемещение транспортного

       средства (частей разукомплектованного транспортного средства))

     транспортное   средство  (части  разукомплектованного  транспортного

средства):

марка____________________ модель__________________ цвет: ________________

государственный номер________________ VIN________________________________

номер двигателя, рамы____________________________________________________

расположенное по адресу: ________________________________________________

собственник транспортного средства_______________________________________

сведения о проверке на угон и принадлежность ____________________________

для  перемещения  на  площадку  для  временного  хранения,  расположенную

по адресу: ______________________________________________________________

     На момент осмотра транспортное средство имело:

     - механические повреждения _________________________________________

     - авто принадлежности (антенны, колпаки и т.п.) ____________________

     Транспортное средство опечатано: ___________________________________

     Члены рабочей группы:

     1.__________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, должность, подпись)

_________________________________________________________________________

    (должность представителя организации, осуществляющей перемещение

   транспортного средства (частей разукомплектованного транспортного

                                 средства))

_________________________________________       _________________________

             (Ф.И.О.)                                     (подпись)