Приложение 1. Заявка в администрацию муниципального образования Адамовский район для согласования мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования Адамовский район

Приложение 1
к Правилам
обустройства мест (площадок)
накопления твердых коммунальных
отходов и ведения
их реестра на территории
муниципального образования
Адамовский район

Заявка
в администрацию муниципального образования Адамовский район для согласования мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования Адамовский район

Заявитель _____________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование; и ОГРН)

___________________________________________________________________________

фактический адрес

___________________________________________________________________________

(для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчеств (при наличии ОГРН в ЕГРИП))

___________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства;

___________________________________________________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документ, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации

___________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства, контактные данные)

Прошу согласовать создание места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования Адамовский район, по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

И включить его в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов муниципального образования Адамовский район со следующими характеристиками:

Данные о нахождении места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов (далее - места (площадки) ТКО):

Адрес, расположение места (площадки) ТКО: ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

географические координаты (широта, долгота): __________________________________

___________________________________________________________________________

1. Данные о собственниках места (площадки) ТКО:

Идентификационный номер (ИНН)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Наименование
Наименование категории объекта
Юридический адрес
Местонахождение (Фактический адрес)
Контактное лицо
Контактный телефон

2. Данные о технических характеристиках места (площадки) ТКО:

Расстояния до социально значимых объектов:
- до жилых домов
- до детских учреждений
- до спортивных площадок
- до мест отдыха населения
Вид характеристики	Ед. изм.	Описание
Вид площадки (нужное выделить (подчеркнуть или др.), выбрать можно только один вид)		1. Открытая 2. С навесом 3. Закрытая 4. Другой ____________________ (указать)
Тип ограждения площадки (нужное выделить (подчеркнуть или др.), выбрать можно только один тип)		1. Отсутствует 2. Сетка 3. Профлист 4. Бетон 5. Другой __________________ (указать)
Тип подстилающей поверхности (нужное выделить (подчеркнуть или др.), выбрать можно только один тип)		1. Асфальт 2. Бетон 3. Грунт 4. Брусчатка 5. Другой ___________________ (указать)
Площадь площадки для размещения контейнеров	м2
Площадь площадки для складирования крупногабаритных отходов	м2
Общая площадь места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов	м2
Количество размещенных контейнеров (бункеров)	шт.
Объем, каждого размещенного контейнера (бункера)	м3
Габариты контейнеров (бункеров)	мм
Максимально возможное размещение количество контейнеров (бункеров) на площадке	шт.
Суточная норма накопления твердых коммунальных отходов	м3
Периодичность вывоза твердых коммунальных отходов	раз/сутки
Раздельное накопление отходов
Наличие раздельного накопления твердых коммунальных отходов (нужное подчеркнуть (выделить или др.))		1. Да 2. Нет
Количество размещенных контейнеров с раздельным накоплением твердых коммунальных отходов	шт.
Объем, каждого размещенного контейнера для раздельного накопления отходов	м3
Виды отходов, накапливаемые раздельно (нужное подчеркнуть (или выделить и др.))		1. Стекло 2. Макулатура 3. Пластик 4. Металлолом 5. Ртутные лампы 6. Элементы питания (батарейки) 7. Пищевые отходы 8. Текстиль 9. Резина 10. Другой ____________________ (указать)
Суточная норма раздельного накопления твердых коммунальных отходов	м3
Периодичность вывоза твердых коммунальных отходов	раз/сутки

3. Сведения об отходообразователях ТКО:

a. Юридические лица, индивидуальные предприниматели:

1	Наименование категории объекта
2	ИНН
3	Наименование
4	Наименование улицы и номер дома (или кадастровый номер земельного участка)

b. Физические лица:

1	Наименование категории объекта
2	Наименование улицы и номер дома

Подлинность и достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявке. Согласие действует с момента подачи заявки до моего письменного отзыва данного согласования (в случае обращения физического лица).

		Заявитель
"_____" ____________ 20__		____________________/___________________ (ФИО должностного лица, подпись, печать) либо ФИО физического лица)

Приложение: Схема размещения мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов с отражением данных о нахождении мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов и указанием расстояний до социально значимых объектов на карте муниципального образования, на котором планируется размещения площадки ТКО масштаба 1: 2000 на 1 л. в 1 экз.