Приложение. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории Александровского района Оренбургской области"

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Начальнику муниципального казенного учреждения "Отдел
образования администрации Александровского района
Оренбургской области"
_____________________________________________________
Сведения о заявителе:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность:
_____________________________________________________
(вид документа, серия, номер)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
(кем, когда выдан, код подразделения)
Контактная информация:
тел.: _______________________________________________
эл. почта ___________________________________________
адрес места жительства ______________________________

Запрос о предоставлении муниципальной услуги

1. Прошу представить муниципальную услугу:

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

(наименование муниципальной услуги)

2. Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) ____________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________

3) ____________________________________________________________________

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенность) в виде:

(ответьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе в органе местного самоуправления.

4. В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail _____________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/____________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - ___________________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - ______________________________________________________

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

5. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

(отметьте только один вариант)

ДА НЕТ

________________ 20 год

ЗАЯВИТЕЛЬ:

____________________

_________________ __________________ (личная подпись) (фамилия и инициалы)

Запрос и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"_______________" _______ 20___ год

Наименование должностного лица, принявшего документы

_______________ __________________ (подпись) (инициалы, фамилия)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "должностного" имеется в виду "должности"