Приложение N 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

УТВЕРЖДЕНА
Постановлением
Правительства
Российской Федерации
от 28.04.2005 N 266

        Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого

                                помещения

                                              В

                                              ___________________________

                                                 (наименование органа

                                                местного самоуправления

                                              ___________________________

                                              муниципального образования)

      Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

       (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                      помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

      жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более

                       лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

        из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                    порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для      юридических      лиц             указываются: наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

           (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

     муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                      квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                             нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

                    (права собственности, договора найма,

_______________________________________________________________________ ,

                      договора аренды - нужное указать)

согласно    прилагаемому     проекту       (проектной       документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 20____ г.

по "____" __________ 20____ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по __________

часов в дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку   получено от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "___" _____________ _______ г.

N _______________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

------------------------------

     * Подписи ставятся в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

------------------------------

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                        переустраиваемое и (или)

	на		листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

     2)  проект   (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на листах;

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,   истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если  такое  жилое  помещение

или дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,

истории или культуры) на листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и  (или)     перепланировку жилого

помещения, на листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                   (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление *:

"___" ________________ 20__ г  _______________ __________________________

         (дата)                   (подпись       (расшифровка подписи

                                 заявителя)            заявителя)

"___" ________________ 20__ г  _______________ __________________________

         (дата)                   (подпись       (расшифровка подписи

                                 заявителя)            заявителя)

"___" ________________ 20__ г  _______________ __________________________

         (дата)                   (подпись       (расшифровка подписи

                                 заявителя)            заявителя)

"___" ________________ 20__ г  _______________ __________________________

         (дата)                   (подпись       (расшифровка подписи

                                 заявителя)            заявителя)

------------------------------

     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в    договоре в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением     на праве

собственности - собственником (собственниками).

------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ________________ 20__ г

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов "___" _____________________ 20__ г

N ____________

Расписку получил "___" ________________ 20__ г

___________________________________

         (подпись заявителя)

___________________________________

           (должность)

__________________________________                         ______________

   Ф.И.О должностного лица,                                   (подпись)

    принявшего заявление)