Приложение N 1. Форма заявки на участие в предварительном отборе подрядных организаций по извещению

Приложение N 1

Форма заявки
на участие в предварительном отборе подрядных организаций по извещению N ___ от __________________*

"   " ______________ 2__ года

Изучив условия Извещения о проведении предварительного отбора подрядных организаций N __________ от __________, и принимая установленные в нём требования и условия,_____(указывается полное наименование, организационно-правовая форма участника предварительного отбора или ФИО индивидуального предпринимателя)_____ в лице (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя участника предварительного отбора - юридического лица) действующего на основании (указывается документ, на основании которого действует представитель юридического лица или физического лица) просит рассмотреть заявку на участие в предварительном отборе подрядных организаций по предмету отбора ____________(указывается предмет предварительного отбора).

Документация о проведении предварительного отбора изучена в полном объеме и признана полной и достаточной для подготовки настоящей Заявки.

Настоящим гарантируем достоверность представленной информации и подтверждаем право (указывается наименование органа по ведению реестра квалифицированных подрядных организаций) получать в открытых информационных источниках, в уполномоченных органах власти информацию, уточняющую представленные нами в заявке сведения.

Сообщаем о себе следующее:

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3. Полное наименование организации  и  сведения  об  организационно-правовой   форме (или

Фамилия Имя Отчество (при наличии отчества) для индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________________________

4. Адрес юридического лица (или адрес места жительства - для индивидуального

предпринимателя): _______________________________________________________________________

5. Адрес для почтовых отправлений: ______________________________________________________

6. Телефон: _____________________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты: _____________________________________________________________

8. Учредители - полное наименование юридического лица и его организационно-правовая форма

(или ФИО для учредителя - физического лица)/ ИНН:

а) __________________________________/ИНН ______________________________________________,

б) __________________________________/ИНН ______________________________________________,

в) __________________________________/ИНН ______________________________________________,

9. ФИО членов коллегиального исполнительного органа/ ИНН:

а) __________________________________/ИНН ______________________________________________,

б) __________________________________/ИНН ______________________________________________,

в) __________________________________/ИНН ______________________________________________,

10. ФИО единоличного исполнительного органа/ ИНН:

_____________________________________/ИНН ______________________________________________,

11. ФИО лиц, уполномоченных действовать от имени участника предварительного отбора:

а) ____________________________________________;

б) ____________________________________________;

в) ____________________________________________;

г) ____________________________________________;

12.  Настоящим  ____(указывается  полное  наименование  и   организационно-правовая форма

юридического  лица  или  Фамилия Имя Отчество  (при наличии отчества) для индивидуального

предпринимателя)___ подтверждает соответствие требованиям, установленным в Документации о

проведении предварительного отбора.

Приложения: (указываются  перечень  прилагаемых  документов,  перечисленных  в   пункте 4

раздела V Документации о проведении предварительного отбора)