Приложение 9. Акт об установлении состава семьи

Приложение 9

к Административному регламенту

предоставления комитетом труда

и социальной защиты населения администрации

города Ставрополя муниципальной услуги

"Предоставление дополнительных мер

социальной поддержки и социальной помощи

отдельным категориям граждан"

УТВЕРЖДАЮ руководитель комитета труда и социальной защиты населения администрации города Ставрополя ____________ ________________ (подпись руководителя) (расшифровка подписи) М.П. "__" __________ 20__ г.

Акт
об установлении состава семьи "__" _________ 20__ г.

Нами, _________________________________________________

______________________________________________________

             (наименование должности, фамилия, имя, отчество

        (при наличии) должностных лиц, проводивших проверку)

______________________________________________________

_____________________________________________________,

установлен состав семьи ________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    заявителя полностью)

зарегистрированного по адресу ___________________________.

            (адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

Установлено, что _______________________________________,

                фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

проживает по адресу: ___________________________________

/-\

| | один

\-/

/-\

| | с членами семьи: __________________________________________

\-/                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

полностью, степень родства)

_____________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                      полностью, степень родства)

_____________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                      полностью, степень родства)

_____________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                      полностью, степень родства)

Состав семьи заявителя подтверждается показаниями соседей.

Подписи должностных лиц, проводивших проверку:

___________________ _________________ расшифровка подписи

  (наименование должности)      (подпись)

___________________ _________________ расшифровка подписи

  (наименование должности)      (подпись)

___________________ _________________ расшифровка подписи

  (наименование должности)      (подпись)