Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги Компенсация платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
от 11.10.2022 г. N 793

В __________________________________________________________________

    (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

от _________________________.

                                Заявление

       о предоставлении государственной услуги Компенсация платы,

           взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми

  ________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

Дата рождения __________________________

СНИЛС __________________________________

тел.: __________________________________

адрес электронной почты: _______________

Наименование документа, удостоверяющего      Дата выдачи

личность

Серия и номер документа                      Код подразделения

Кем выдан

Гражданство

Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

Наименование документа, удостоверяющего      Дата выдачи

личность

Серия и номер документа                      Код подразделения

Кем выдан

Гражданство

Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

Прошу предоставить компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных

представителей) за присмотр и уход за:

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

осваивающим(ей) образовательную программу дошкольного образования

в

(наименование образовательной организации, реализующей программу

дошкольного образования).

Для получения компенсации сообщаю следующую информацию о ребенке (детях):

Фамилия                                               Дата рождения

Имя                                                   Пол

Отчество                                              СНИЛС

Реквизиты актовой записи о рождении ребёнка

Номер актовой записи о рождении ребёнка               Дата

Место государственной регистрации

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки

(попечительства) над ребёнком

Номер                                                  Дата

Орган, выдавший документ

По какой причине у ребёнка и родителя разные фамилии:

 В отношении ребёнка установлено отцовство

Реквизиты актовой записи об установлении отцовства

Номер актовой записи                                   Дата

Место государственной регистрации

 Заключение родителем брака

Реквизиты актовой записи о заключении брака

Номер актовой записи                                   Дата

Место государственной регистрации

 Расторжение родителем брака

Реквизиты актовой записи о расторжении брака

Номер актовой записи                                   Дата

Место государственной регистрации

 Изменение ФИО

Реквизиты актовой записи о перемене имени     у родителя   у ребенка

Номер актовой записи                     Дата

Место государственной регистрации

 Средства прошу направить:

         Реквизиты

 Почта   Адрес получателя _____________________________________________

         Номер почтового отделения (индекс) ___________________________

 Банк    БИК или наименование банка ___________________________________

         Корреспондентский счет _______________________________________

         Номер счета заявителя ________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных

в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 года N 149-ФЗ "Об

информации, информационных технологиях и о защите информации", от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата Подпись заявителя