Приложение 1

Приложение 1
к Административному регламенту

                                       "В аттестационную комиссию

                                    Министерства образования и науки

                                          Удмуртской Республики

                                    ________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                         (место работы, должность)

                                    Телефон: _______________________

                                    Электронная почта: _____________

Заявление

    Прошу аттестовать меня в 20___ году в ________ потоке на _______

квалификационную категорию

по должности* ______________________________________________________

    В настоящее время имею               квалификационную категорию,

                                         установленную

приказом Министерства                          либо квалификационной

образования и науки Удмуртской от       N      категории не имею.

Республики

    Основанием   для   аттестации    на    указанную   в   заявлении

квалификационную  категорию  считаю  следующие  результаты   работы,

соответствующие требованиям, предъявляемым к ______ квалификационной

категории:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Наиболее   приемлемой   формой   проведения   экспертизы  уровня

теоретических знаний по должности считаю:

____________________________________________________________________

    (портфолио, реферат, творческий отчет, методические разработки,

       размещение информации на интернет-ресурсах педагогических

    работников (при стандартной процедуре с открытым мероприятием);

       в соответствии с Соглашением (если претендуете на аттестацию

       по упрощенной процедуре в соответствии с Соглашением ...);

     по ходатайству (если за Вас ходатайствует методическая служба)

                           - указать нужное)

    Сообщаю о себе следующие сведения:

____________________________________________________________________

      (когда и какое образовательное учреждение профессионального

                          образования окончил,

____________________________________________________________________

            полученная специальность и квалификация)

стаж педагогической работы (по специальности) _________ лет,

в данной должности _____ лет; в данном учреждении ______ лет.

    Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

сведения о повышении квалификации __________________________________

____________________________________________________________________

    Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести в

моем присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть).

    С порядком  аттестации  педагогических  работников  организаций,

осуществляющих   образовательную     деятельность,    ознакомлен(а),

согласен(а) на обработку персональных данных.

"____" __________ 20___ г.                Подпись __________________

-----------------------------

* наряду с наименованием должности указать:

преподаваемые учебные предметы, курсы, дисциплины, специальности и иное - для учителей и преподавателей;

наименование кружков, секций, клубов, студий, оркестров, творческих коллективов и иное - для педагогов дополнительного образования и старших педагогов дополнительного образования;

виды спорта, виды и направления спортивной подготовки (включая подготовку по хореографии, акробатике) - для тренеров-преподавателей и старших тренеров-преподавателей.".