Приложение 4

Приложение 3
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Москвы
от 28 июля 2022 N 745

Приложение 5
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Москвы
от 22 октября 2021 N 1090

Дата составления акта

УТВЕРЖДАЮ _______________________ (руководитель организации) _______________________ (Ф.И.О.) _______________________ (подпись) _______________________ (дата утверждения акта)

АКТ
о невозможности проведения обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Дата выхода "___" ________________ 20___ г. время __________________

Ф.И.О. несовершеннолетнего, _____________________ г.р., проживающего по адресу:

___________________________________________________________________.

Настоящий Акт о невозможности проведения обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи составлен:

(Ф.И.О., должность/наименование структурного подразделения)

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность/наименование структурного подразделения)

____________________________________________________________________

на основании следующего: ____________________________________________

(описываются обстоятельства и условия, препятствующие проведению проверки* например: не открыли дверь, на телефонные звонки не отвечают.)

Соседи N квартиры ___________________________________________________

(описываются пояснения соседей (при наличии): как давно отсутствуют дома несовершеннолетний и его семья, как характеризуются)

Подпись лица, проводившего обследование ______________________ (Ф.И.О.)

Подпись лица, проводившего обследование ______________________ (Ф.И.О.)