Приложение N 1. Заявка на Всероссийские соревнования среди студентов по самбо (Кубок лиги самбо)

Приложение N 1

ЗАЯВКА
на Всероссийские соревнования среди студентов по самбо
(КУБОК ЛИГИ САМБО)

Страна __________________________________________________________________

Субъект Российской Федерации ____________________________________________

Наименование вуза (полное по Уставу) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование вуза (кратко) ______________________________________________

Наименование спортивного клуба вуза (при наличии) _______________________

N п/п	Вес. кат.	Ф.И.О.	Дата рождения (число, месяц, год)	Спорт. звание, разряд	Ф.И.О. тренера	Виза врача Печать
юниорки спортивное самбо
1
2
...
юниоры спортивное самбо
1
2
...
юниоры боевое самбо
1
2
...

Всего допущено к участию _____________ участников.

ФИО врача (полностью) ___________________________________________________

Печать медицинского учреждения, в котором участник проходил

диспансеризацию

Ректор образовательной

организации высшего образования ________________ /_____________________/

М.П.                                  подпись      расшифровка подписи

Заведующий кафедрой

физического воспитания _________________ /_________________________/

                            подпись          расшифровка подписи

Тренер (руководитель команды) _______________ /________________________/

                                 подпись         расшифровка подписи

Контактные данные сопровождающего команды (телефон, e-mail:): ___________

_________________________________________________________________________