Приложение N 1. Заявка на участие во Всероссийских соревнованиях по спортивному туризму (Чемпионат Российского студенческого спортивного союза) (дистанции - пешеходные)

Приложение N 1

ЗАЯВКА
на участие во Всероссийских соревнованиях по спортивному туризму (Чемпионат Российского студенческого спортивного союза) (дистанции - пешеходные)

Наименование вуза _______________________________________________________

                                   (полное наименование)

_________________________________________________________________________

                        (город, субъект РФ)

N п/п	Ф.И.О. участника	Статус участника	Дата рождения	Спортивный разряд	Медицинский допуск "слово "допущен", подпись и печать врача напротив каждого участника	Подпись участника
1.		Руководитель
2.		Тренер-представитель
3.		Участник
4.		Участник
5.		Участник
6.		Участник
7.		Участник
8.		Участник
9.		Участник
10.		Участник
11.		Участник
12.		Участник
13.		Участник
14.		Участник
15.		Участник
16.		Участник
17.		Участник
18.		Участник

______________________________

* даю свое согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание), а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках проведения официальных спортивных соревнований в соответствии с ФЗ N 152-ФЗ от 27.07.2006 г.

Всего допущено к участию в Соревнованиях _________ участников

Врач врачебно-физкультурного диспансера ___________/___________________/

Печать медицинского учреждения            подпись     Ф.И.О. полностью

Ректор _____________/______________________/

          подпись      расшифровка подписи

Гербовая печать вуза

Руководитель команды _____________/______________________/

                        подпись      расшифровка подписи

(контактный телефон руководителя команды: __________________________)

"___" ______________ 2022 г.