Приложение 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
по договору социального найма"

Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги

Заявление
о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

1. Заявитель _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный): ____________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: _____________________

наименование______________________________________________________

серия, номер_____________________________ дата выдачи ____________

кем выдан_______________________________________________________

код подразделения _______________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________

2. Представитель заявителя: ________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: ________

__________________________________________________________________

наименование серия, номер____________________ дата выдачи___________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ______

___________________________________________________________________

3. Проживаю один Проживаю совместно с членами семьи

4. Состою в браке

Супруг (а): ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга: ______________________

                                                            наименование

серия, номер_________________________ дата выдачи ________________

кем выдан_______________________________________________________

код подразделения _______________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга(и)

ФИО родителя____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность: _______________________________

                                                             наименование

серия, номер_______________________ дата выдачи ___________________

кем выдан ________________________________________________________

6. Имеются дети (ФИО ребенка (до 14 лет) ____________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении___________________________________

дата_____________________________________________________________

место регистрации ________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет) ______________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении___________________________________

дата_____________________________________________________________

место регистрации ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _______________________________

                                                             наименование

серия, номер________________________ дата выдачи__________________

кем выдан _______________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно (ФИО родственника (до 14 лет)

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении___________________________________

дата_____________________________________________________________

место регистрации________________________________________________

Степень родства __________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет) _________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства __________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                                         наименование

серия, номер_____________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________

кем выдан _______________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Место получения решения о принятии либо отказе в принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, по месту жительства в городе Ханты-Мансийске:

лично в МФЦ;

лично в органе, предоставляющем муниципальную услугу;

посредством почтовой связи на адрес;

на адрес электронной почты.

Подпись заявителя:

____________________  _____________________ "___" _________________ 20___ года

       (ФИО)                     (подпись)

Подписи всех совершеннолетних членов семьи, включенных в заявление:

____________________ _____________________ "___" _________________ 20___ года

           (ФИО)                 (подпись)

____________________ _____________________ "___" _________________ 20___ года

             (ФИО)               (подпись)

____________________ _____________________ "___" _________________ 20___ года

             (ФИО)              (подпись)