Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка (его части), находящегося в муниципальной собственности, или земельного участка, государственная собственность на который не разграничена

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 3 июня 2023 г. - Постановление администрации Рассказовского района Тамбовской области от 26 мая 2023 г. N 572

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление сервитута в отношении
земельного участка, находящегося в
муниципальной собственности, а также
земельного участка, государственная
собственность на который не разграничена"
(с изменениями от 26 мая 2023 г.)

                                                          Примерная форма

                                                          В администрацию

                                                    Рассказовского района

                                                       Тамбовской области

                                       Адрес: 393250, Тамбовская область,

                                          г. Рассказово, ул. Советская, 1

                            Заявление

         о заключении соглашения об установлении сервитута

     в отношении земельного участка (его части), находящегося

      в муниципальной собственности, или земельного участка,

     государственная собственность на который не разграничена

Сведения о заявителе (физическое лицо)
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Место жительства
Данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем
СНИЛС - для гражданина
ИНН - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем
ОГРНИП - для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем
Контактный телефон
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о заявителе (юридическое лицо)
Полное и сокращенное наименования
Местонахождение
ИНН
ОГРН
Фамилия, имя, отчество представителя организации, уполномоченного действовать без доверенности
Должность представителя, уполномоченного действовать без доверенности
Контактные телефоны
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)
Для лица, действующего на основании документа, подтверждающего полномочия действовать от имени заявителя
Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, действующего от имени физического или юридического лица
Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени физического или юридического лица
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о земельном участке (или его части)
Кадастровый номер земельного участка, в отношении которого (части которого) планируется установить сервитут
Реквизиты уведомления о государственном кадастровом учете части земельного участка, в отношении которого устанавливается сервитут (при наличии)
Адрес расположения земельного участка
Цель установления сервитута
Предполагаемый срок установления сервитута
Иные сведения
Реквизиты уведомления, направленного заявителю Администрацией, о возможности заключения соглашения об установлении сервитута (при наличии)
Реквизиты предложения, направленного заявителю Администрацией, о заключении соглашения об установлении сервитута в иных границах (при наличии)
Документы, прилагаемые к заявлению:

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю:
Заявитель: ________________ (подпись)	___________________ (фамилия, инициалы)	"_____" _____________________ г.

     Даю  свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с

Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных" с

_______________ (дата) на весь срок предоставления муниципальной услуги.

Результат услуги прошу:

(отметить способ получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить на почтовый адрес _________________________________