Приложение 3

Приложение 3
к приказу министерства по молодежной
политике Иркутской области
от 14 октября 2022 года N 63-16-мпр

"Утверждена
приказом министерства по молодежной политике
Иркутской области
от 31 мая 2017 года N 51-мпр

                         Типовая форма

  разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий

       отказа представить свои персональные данные и (или) дать

                     согласие на их обработку

     Я _________________________________________________________________,

       (фамилия, имя. отчество  субъекта  персональных  данных  либо  его

       представителя)

зарегистрирован (а) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (адрес субъекта персональных данных либо его представителя)

документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(номер   основного   документа,   удостоверяющего    личность    субъекта

персональных данных либо  его  представителя,  сведения   о  дате  выдачи

указанного документа и выдавшем его органе;  реквизиты  доверенности  или

иного документа,  подтверждающего  полномочия  этого  представителя  (при

получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

подтверждаю,   что   мне  разъяснены   юридические   последствия   отказа

предоставить  свои персональные  данные  и  (или)  дать  согласие  на  их

обработку    сотрудникам    министерства    по     молодежной    политике

Иркутской области.

     В случае моего отказа предоставить свои персональные данные  и (или)

дать согласие  на   их  обработку  министерство  по  молодежной  политике

Иркутской области не сможет на законных  основаниях   осуществлять  такую

обработку, что приведет к следующим для меня юридическим последствиям:

_________________________________________________________________________

(перечисляются юридические последствия для субъекта персональных  данных:

незаключение  служебного  контракта,   непредоставление   государственной

услуги и иные)

_____________                           _________________________________

   (дата)                               (фамилия, инициалы и подпись

                                        субъекта персональных данных)".