Приложение 6

Приложение 6
к приказу министерства жилищной политики
и энергетики Иркутской области
от 14 октября 2022 г. N 58-21-мпр

"Приложение 12 (1)
к приказу министерства жилищной политики
и энергетики Иркутской области
от 30 июля 2021 г. N 58-12-мпр

                                                            Типовая форма

                               Согласие

    на обработку персональных данных иных субъектов персональных данных*

г. Иркутск                                  "_____" ____________ 20___ г.

Я, _____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных

            данных или представителя субъекта персональных данных)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

        (адрес места жительства субъекта персональных данных

                       или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

   субъекта персональных данных или его представителя, сведения о дате

           выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся (нужное отметить):

 субъектом персональных данных;

 представителем следующего субъекта персональных данных:

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

проживающего (ей) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

           (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

    субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного

                    документа и выдавшем его органе)

действующий (ая) на основании ___________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

               представителя субъекта персональных данных)

     настоящим  подтверждаю, что в соответствии со статьей 9 Федерального

закона  от  27  июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое

согласие  министерству  жилищной  политики и энергетики Иркутской области

(далее    -    министерство),    расположенному  по  адресу:  г. Иркутск,

ул. Горького,    31,    на   обработку  (любое  действие  (операцию)  или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,  удаление,

уничтожение)  следующих  персональных данных (указываются соответствующие

категории    персональных    данных   в  зависимости  от  цели  обработки

персональных  данных  в  соответствии  с  Перечнем  персональных  данных,

обрабатываемых  в  министерстве  жилищной политики и энергетики Иркутской

области,  в связи с реализацией служебных или трудовых отношений, а также

в    связи    с    оказанием    государственных  услуг  и  осуществлением

государственных функций, утвержденным правовым актом министерства):

     Например  (для  категорий субъектов персональных данных, указанных в

пунктах 6 - 12 Перечня):

     1)  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  (в  том  числе прежние

фамилии, имена и (или) отчества (при наличии);

     2)  сведения  о  гражданстве,  о  прекращении гражданства Российской

Федерации    или    приобретении  гражданства  (подданства)  иностранного

государства  либо  получении  вида  на  жительство  или  иного документа,

подтверждающего  право  на постоянное проживание гражданина на территории

иностранного государства;

     3)  дата  (число,  месяц, год) и место рождения (страна, республика,

край, область, район, город, поселок, деревня, иной населенный пункт);

     4)  адрес  места  жительства  (почтовый  индекс, страна, республика,

край,  область,  район,  город,  поселок, деревня, иной населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира);

     5)  сведения  о  регистрации  (снятии  с  регистрационного учета) по

месту  жительства  или  пребывания  (почтовый индекс, страна, республика,

край,  область,  район,  город,  поселок, деревня, иной населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира);

     6)  номера  телефонов (домашнего, служебного (рабочего), мобильного)

или сведения о других способах связи;

     7) сведения о трудовой (служебной) деятельности;

     8)  идентификационный  номер  налогоплательщика (дата (число, месяц,

год)  и  место  постановки  на  учет,  дата  (число,  месяц,  год) выдачи

свидетельства);

     9)  данные,  подтверждающие  регистрацию  в  системе индивидуального

(персонифицированного) учета;

     10)  данные  паспорта  или  иного удостоверяющего личность документа

(серия,  номер,  дата  (число, месяц, год) и место выдачи, наименование и

код выдавшего его органа);

     11)    сведения    об   образовании  (наименование  образовательного

учреждения,    дата   (число,  месяц,  год)  окончания,  специальность  и

квалификация,    ученая    степень,    звание,   реквизиты  документа  об

образовании);

     12)    сведения    о   включении  в  кадровый  резерв  на  должность

государственной   гражданской  службы  Иркутской  области  (дата  (число,

месяц,  год) включения, орган, включивший в кадровый резерв, наименование

должности);

     13)    сведения   о  прохождении  дополнительного  профессионального

образования  (дата  (число,  месяц,  год),  место,  программа,  реквизиты

документов, выданных по результатам);

     14)  сведения  о  владении  иностранными  языками (иностранный язык,

уровень владения);

     15)  сведения  о  семейном  положении (состояние в браке (холост (не

замужем),  женат (замужем), повторно женат (замужем), разведен (а), вдовец

(вдова),   с  какого  времени  в  браке,  с  какого  времени  в  разводе,

количество   браков),  о  составе  семьи,  реквизиты  актов  гражданского

состояния);

     16)  сведения  о  доходах,  расходах,  об имуществе и обязательствах

имущественного    характера    (для    лиц,   которые  в  соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации  обязаны представлять сведения о

доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера);

     17)   биометрические  персональные  данные:  копия  фотографического

изображения лица, содержащаяся в паспорте; собственноручная подпись;

     18)  иные  сведения,  которые  субъект  персональных  данных пожелал

сообщить о себе;

     19) иные сведения, которые я пожелал (а) сообщить о себе.

     Указанные  персона