Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 12.10.2022 г. N 957
ФОРМА
|
|
|
|
|
(наименование организации) |
Доверенное лицо: |
|
|
|
|
Заявитель: |
|
|
|
(Ф.И.О. полностью) |
|
гр._________________________________ |
Паспорт серия _________ N _________, |
|
(Ф.И.О. полностью) |
имеющий(ая) регистрацию по месту жительства: |
|
|
г.Москва |
|
имеющий(ая) регистрацию по |
выдан (кем, когда)__________________________ |
|
по месту жительства: г.Москва |
|
|
|
Контактный телефон: |
|
|
|
|
|
|
|
Контактный телефон:________________________ |
|
|
Паспорт серия__________N___________, |
|
|
Выдан (кем, когда)___________________________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
СНИЛС____________________________________ |
|
|
являющий(ая)ся инвалидом ____ группы, |
|
|
родителем (законным представителем) ребенка |
|
|
инвалида__________________________________ |
|
|
|
|
|
(Ф.И.О. ребенка полностью) |
|
|
Свидетельство о рождении ребенка: |
|
|
серия____________N________________________ |
|
|
СНИЛС____________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу (выбрать нужное):
предоставить мне в безвозмездное пользование техническое средство реабилитации
______________ на основании индивидуальной программы реабилитации инвалида/индивидуальной
программы реабилитации или абилитации инвалида от___________ N ___________.
Мне разъяснено, что в соответствии с действующим законодательством техническое средство реабилитации является государственной собственностью, передано мне в пользование и не подлежит передаче другим лицам.
Одновременно сообщаю, что за мной не числится TCP данного вида (если числится, то какое TCP, ранее выданное кем _______________,когда ___________________);
оказать мне услугу по замене/досрочной замене технического средства реабилитации, включая протезно-ортопедическое изделие.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных (персональных данных субъекта персональных данных (в случае если заявитель является его законным представителем) медицинскими организациями государственной системы здравоохранения города Москвы в целях реализации моих прав в соответствии с настоящим заявлением.
Настоящим согласием подтверждаю, что проинформирован(а) о целях, перечне, способах обработки и сроках хранения обрабатываемых персональных данных, а также о порядке отзыва настоящего согласия.
Подпись заявителя _________ / __________________________________________
Дата "___" __________________20__г. |
Принял ________________ |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.