Приложение 3. Заявление о предоставлении/замене/досрочной замене технического средства реабилитации медицинского назначения

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 12.10.2022 г. N 957

ФОРМА

		(наименование организации)
Доверенное лицо:
		Заявитель:
(Ф.И.О. полностью)		гр._________________________________
Паспорт серия _________ N _________,		(Ф.И.О. полностью)
имеющий(ая) регистрацию по месту жительства:
г.Москва		имеющий(ая) регистрацию по
выдан (кем, когда)__________________________		по месту жительства: г.Москва
Контактный телефон:
		Контактный телефон:________________________
		Паспорт серия__________N___________,
		Выдан (кем, когда)___________________________
		СНИЛС____________________________________
		являющий(ая)ся инвалидом ____ группы,
		родителем (законным представителем) ребенка
		инвалида__________________________________
		(Ф.И.О. ребенка полностью)
		Свидетельство о рождении ребенка:
		серия____________N________________________
		СНИЛС____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу (выбрать нужное):

предоставить мне в безвозмездное пользование техническое средство реабилитации
______________ на основании индивидуальной программы реабилитации инвалида/индивидуальной
программы реабилитации или абилитации инвалида от___________ N ___________.

Мне разъяснено, что в соответствии с действующим законодательством техническое средство реабилитации является государственной собственностью, передано мне в пользование и не подлежит передаче другим лицам.

Одновременно сообщаю, что за мной не числится TCP данного вида (если числится, то какое TCP, ранее выданное кем _______________,когда ___________________);

оказать мне услугу по замене/досрочной замене технического средства реабилитации, включая протезно-ортопедическое изделие.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных (персональных данных субъекта персональных данных (в случае если заявитель является его законным представителем) медицинскими организациями государственной системы здравоохранения города Москвы в целях реализации моих прав в соответствии с настоящим заявлением.

Настоящим согласием подтверждаю, что проинформирован(а) о целях, перечне, способах обработки и сроках хранения обрабатываемых персональных данных, а также о порядке отзыва настоящего согласия.

Подпись заявителя _________ / __________________________________________

Дата "___" __________________20__г.

Принял ________________