Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту

         Форма заявления о предоставлении государственной услуги

                             Начальнику Управления охраны

                             объектов культурного наследия

                             города Севастополя

                             (Ф.И.О.)

                             от__________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество - для

                             физического лица или наименование для

                                       юридического лица)

                             проживающего (находящегося) по адресу:

                             _____________________________________

                             ______________________________________

                                 (ОГРН - для юридического лица)

                             ______________________________________

                               (номер контактного телефона, адрес

                                       электронной почты)

                          Форма заявления

 Прошу предоставить государственную услугу по выдаче заключения  на

 акт  государственной  историко-культурной  экспертизы   земельного

 участка, подлежащего хозяйственному освоению (далее - Акт ГИКЭ).

 Приложение: 1.  Акт  ГИКЭ  со  всеми  прилагаемыми   документами и

             материалами   по   проектируемому   объекту/земельному

             участку  с  кадастровым  номером  (указывается  полное

             титульное         наименование          проектируемого

             объекта/кадастровый   номер    земельного    участка),

             расположенному     на     территории      (указывается

             территориальное   расположение   земельного   участка,

             подлежащего хозяйственному освоению);

             2.   Копия   документа,   подтверждающего   полномочия

             представителя заявителя действовать от имени заявителя

             (в  случае   обращения   за     предоставлением услуги

             представителя заявителя).

 Результат прошу направить мне (отметить):

/---\

|   |в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ;

|---|

\---/ на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра

электронного документа в Уполномоченном органе;

 Дата           Подпись           Ф.И.О.