Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве,
нуждающихся в жилых помещениях"

N заявления
			Орган, обрабатывающий заявление на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

     Прошу принять  на учет меня  (семью) в качестве нуждающегося(ейся) в

жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, в связи с

_________________________________________________________________________

             (указать причину: отсутствие жилого помещения;

_________________________________________________________________________

  обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи

                          менее учетной нормы;

_________________________________________________________________________

 проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений

                             требованиям;

_________________________________________________________________________

  проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями, в одной из

                               которых имеется

_________________________________________________________________________

        гражданин, страдающий тяжелой формой заболевания, при которой

                     совместное проживание невозможно)

     Состав моей семьи ______ человек:

1. Заявитель ____________________________________________________________

                     (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Супруг(а) ____________________________________________________________

                     (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. ______________________________________________________________________

          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4. ______________________________________________________________________

          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

К запросу прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также в случае улучшения жилищных условий, когда норма общей площади жилого помещения на одного члена семьи станет равной норме предоставления жилых помещений по договору социального найма или превысит ее, или при возникновении других обстоятельств, при которых необходимость в предоставлении жилого помещения отпадает, обязуюсь проинформировать не позднее 30 календарных дней со дня возникновения таких изменений.