Приложение. Заявка на осуществление закупок товаров, в том числе товаров двойного назначения, беспилотных летательных аппаратов, средств радиосвязи, электроники, приборов ночного видения, тепловизионных биноклей и прицелов, средств обнаружения беспилотных летательных аппаратов, приборов обнаружения оптических, лазерных и иных систем наведения, автотранспорта и автозапчастей, обмундирования, туристического снаряжения, лекарственных препаратов и медицинских изделий, средств личной гигиены, продовольствия, стройматериалов и инструментов, работ, услуг и (или) передачу материальных ценностей, в том числе указанных товаров

Приложение
к постановлению Правительства
Калининградской области
от 12 октября 2022 г. N 539

Форма

Заявка 1
на осуществление закупок товаров, в том числе товаров двойного назначения, беспилотных летательных аппаратов, средств радиосвязи, электроники, приборов ночного видения, тепловизионных биноклей и прицелов, средств обнаружения беспилотных летательных аппаратов, приборов обнаружения оптических, лазерных и иных систем наведения, автотранспорта и автозапчастей, обмундирования, туристического снаряжения, лекарственных препаратов и медицинских изделий, средств личной гигиены, продовольствия, стройматериалов и инструментов, работ, услуг и (или) передачу материальных ценностей, в том числе указанных товаров

	В Министерство по муниципальному развитию и внутренней политике Калининградской области
	От
	(наименование уполномоченного Министерством обороны Российской Федерации центрального органа военного управления (иных подразделений), органа управления военного округа (Северного флота), территориального органа, в том числе военного комиссариата, Министерства обороны Российской Федерации, подведомственного Министерству обороны Российской Федерации учреждения)

Прошу осуществить закупку товаров, работ, услуг и (или) передачу материальных ценностей, в том числе передачу закупленных товаров (результатов выполненных работ, оказанных услуг) для

(наименование уполномоченного Министерством обороны Российской Федерации центрального органа военного управления (иных подразделений), органа управления военного округа (Северного флота), территориального органа, в том числе военного комиссариата, Министерства обороны Российской Федерации, подведомственного Министерству обороны Российской Федерации учреждения)

в соответствии со следующей номенклатурой:

N п/п	Наименование материальных ценностей, в том числе товаров, работ, услуг	Описание (характеристика) материальных ценностей, в том числе товаров, работ, услуг 2	Цена, руб. 3, 4	Количество/объем	Стоимость, руб. 4 (гр. 4 * гр. 5)	Поставщик (подрядчик, исполнитель) материальных ценностей, в том числе товаров, работ, услуг 4
1	2	3	4	5	6	7
1
2
...
	Итого

Руководитель уполномоченного Министерством обороны Российской Федерации центрального органа военного управления (иных подразделений), органа управления военного округа (Северного флота), территориального органа, в том числе военного комиссариата, Министерства обороны Российской Федерации, подведомственного Министерству обороны Российской Федерации учреждения/ответственный представитель 5		Ф.И.О.
	М.П. 6

1 К заявке прилагается информация о соответствии поставщика (подрядчика, исполнителя) требованиям Указа Президента Российской Федерации от 03 мая 2022 года N 252 "О применении ответных специальных экономических мер в связи с недружественными действиями некоторых иностранных государств и международных организаций" и постановления Правительства Российской Федерации от 11 мая 2022 года N 851 "О мерах по реализации Указа Президента Российской Федерации от 03 мая 2022 г. N 252" с приложением следующих документов:

1) выписки из единого государственного реестра юридических лиц или засвидетельствованной в нотариальном порядке копии такой выписки (для юридического лица);

2) выписки из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей или засвидетельствованной в нотариальном порядке копии такой выписки (для индивидуального предпринимателя);

3) копий документов, удостоверяющих личность (для физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем);

4) надлежащим образом заверенного перевода на русский язык документов о гос