Приложение N 1. Заявление на предоставление денежной выплаты на приобретение комплектующих и элементов питания к системе кохлеарной имплантации

Приложение N 1
к Регламенту

                                         В ______________________________

                                           (наименование территориального

                                           ______________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                           ______________________________

                                                  защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     на предоставление денежной выплаты на приобретение комплектующих и

             элементов питания к системе кохлеарной имплантации

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

прошу предоставить денежную выплату (нужное отметить "V")

мне представляемому мной инвалиду  ребенку-инвалиду

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество представляемого инвалида, ребенка-инвалида)

Дата рождения инвалида (ребенка-инвалида) _______________________________

Документ, удостоверяющий личность паспорт/свидетельство о рождении

                              (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

       (серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства инвалида (ребенка-инвалида) _______

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания инвалида (ребенка-инвалида) _______________

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

электронный адрес: ______________________________________________________

Справка МСЭ выдана ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

Документ, удостоверяющий личность представителя, законного  представителя

инвалида (ребенка-инвалида): ____________________________________________

Серия и номер документа,    удостоверяющего    личность    представителя,

законного представителя инвалида (ребенка-инвалида), когда и кем выдан: _

_________________________________________________________________________

Адрес проживания представителя, законного представителя инвалида (ребенка

-инвалида): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ,     подтверждающий    полномочия    представителя,    законного

представителя инвалида (ребенка-инвалида): ______________________________

_________________________________________________________________________

           (номер документа, кем выдан, дата выдачи документа)

Прошу произвести денежную выплату следующим   способом   (нужное отметить

"V"):

      на личный счет в российской кредитной организации

      через организации, осуществляющие доставку пенсий,   выплачиваемых

через Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации.

Наименование кредитной организации (Банка), реквизиты банка, номер  счета

получателя: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес доставки пенсии: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата:"___"______________ 20____ г.                    ___________________

                                                      (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

                    (заполняется специалистом Центра)

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

принято "___"___________ 20___ г. и зарегистрировано под N ______________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление:

______________________     ____________________ "___"___________ 20___ г.

   (Ф.И.О. полностью)          (подпись)

Телефон для справок _________________________