Приложение N 1. Заявление на обеспечение пандусом телескопическим

Приложение N 1
к Регламенту

                                      В _________________________________

                                          (наименование территориального

                                        _________________________________

                                          управления (отдела управления)

                                                   социальной

                                        _________________________________

                                                защиты населения)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

              на обеспечение пандусом телескопическим

     Я, ________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя, представителя)

     Документ, удостоверяющий личность: вид документа __________________,

серия документа номер документа ________________________________________,

организация, выдавшая документ, _________________________________________

_________________________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

дата выдачи документа ___________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

электронный адрес: ______________________________________________________

прошу обеспечить пандусом телескопическим (нужное отметить "V")

 меня  представляемого мной инвалида  ребенка-инвалида

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество представляемого инвалида, ребенка-инвалида)

Дата рождения инвалида, ребенка-инвалида _______________________________.

     Документ,  удостоверяющий    личность    представляемого   инвалида,

ребенка-инвалида, вид документа _________________________________________

________________________________________________________________________,

серия документа _____________________номер документа ___________________,

организация, выдавшая документ___________________________________________

________________________________________________________________________,

код подразделения _______________________________________________________

дата выдачи документа ___________________________________________________

     Адрес регистрации по месту  жительства   представляемого   инвалида,

ребенка-инвалида ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон _____________________________________________________,

     Уведомление  о  принятом решении о постановке на учет либо об отказе

в  постановке на учет прошу направить следующим способом (нужное отметить

"V"):

      по почте на адрес ________________________________________________

     на электронный адрес: ____________________________________________

______________________                                   ________________

      (дата)                                               (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                      (заполняется специалистом Центра)

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___"____________ 20 ____г. и зарегистрировано под N ____________

Специалист, принявший заявление: ________________________________________

                                         (Ф.И.О. полностью, подпись)

Телефон для справок ________________________