Приложение 9. Первичный врачебный патронаж новорожденного

Приложение 9

              ПЕРВИЧНЫЙ ВРАЧЕБНЫЙ ПАТРОНАЖ НОВОРОЖДЕННОГО

     "____"___________ 20___г. Патронаж врача на день______ жизни.

Ребенок от_____________ беременности, настоящая беременность протекала на

фоне_____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заболевания во время беременности:_______________________________________

Роды срочные, преждевременные в сроке______ недель гестации, запоздалые в

сроке_______ недель гестации

Роды самостоятельные, оперативные  (кесарево сечение;  при помощи щипцов,

вакуум-экстрактора)

Предлежание: головное, тазовое, ножное.

Длительность 1 периода родов_______, потужного периода_______, безводного

периода_________

Оценка по шкале Апгар_______ баллов.

Вес при рождении____________ г, длина________ см, окр.головы_________ см,

окр.груди__________ см.

Закричал сразу                    Приложен к груди на_______ сутки жизни.

Неонатальный скрининг взят_________________ / не взят.

Аудиоскрининг_____ прошел / не прошел на правое, левое ухо / не проведен.

Скрининг на ВПС отрицательный / положительный / не проведен.

Вакцинация:

БЦЖ (дата)________________________ Гепатит В______________________ (дата)

(причина отсутствия вакцинации)__________________________________________

Выписан из родильного дома на___ сутки, переведен в отделение реанимации,

отделение патологии HP

С диагнозом:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Масса тела при выписке___________ г.

Пуповинный остаток отпал на_______ сутки.

Генеалогический анамнез: отягощен, не отягощен, факторы риска____________

_________________________________________________________________________

Социальный анамнез: благополучный, неблагополучный, факторы риска________

_________________________________________________________________________

Хронические заболевания матери___________________________________________

Вредные  привычки  матери:  курение да/редко/нет,  алкоголь да/редко/нет,

наркотики да/нет

Хронические заболевания отца_____________________________________________

Вредные  привычки  отца:  курение  да/редко/нет,  алкоголь  да/редко/нет,

наркотики да/нет

Жилищно-бытовые условия семьи____________________________________________

Жалобы___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вскармливание: грудное, смешанное, искусственное.

Лактация   -   достаточна/снижена.   Сосет  -  активно/вяло,   срыгивает,

не срыгивает.

Сон____________________________ Бодрствование____________________________

Состояние - удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое/за счет_________

_________________________________________________________________________

Сознание____________________________ Положение___________________________

Реакция на осмотр________________________________________________________

Крик    громкий,    слабый.     Спонтанная    двигательная     активность

удовлетворительная, снижена.

Малые аномалии развития______________ ЧМН_________ менингеальные симптомы

___________________________

Безусловные  рефлексы  новорожденного   живые,  угнетены,   недостаточной

длительности:

Поисковый_________________________   Хоботковый__________________________

Сосательный_______________________   Ладонно-ротовой_____________________

Защитный__________________________   Хватательный________________________

Рефлекс (Моро)____________________   Рефлекс опоры_______________________

Автоматическая ходьба_____________   Рефлекторное ползание_______________

Рефлекс Галанта___________________   Рефлекс Переса______________________

Рефлекс Бабинского (подошвенный)

__________________________________

Физическое развитие (ФР):
Длина тела_____________ см, (коридор_________):
Масса тела_____________ гр. (коридор_________):
Оценка показателей длины и массы тела по Z-score (обвести):
Длина тела/возраст (нормы ВОЗ)	>+3	+2...+3	+1...+2	0 (медиана)	-1...-2	-2...-3	<-3
Масса тела/длина (нормы ВОЗ)	>+3	+2...+3	+1...+2	0 (медиана)	-1...-2	-2...-3	<-3

Окружность головы____________ см (коридор)__________

Окружность груди____________ см (коридор)__________

Кожный  покров:   обычной  окраски,  розовый,  бледно-розовый,   бледный,

мраморность, субиктеричный, иктеричный_______________ степени по Крамеру.

Цианоз  нет/ акроцианоз/ носогубного  треугольника  при  беспокойстве,  в

покое.

Сыпь нет / есть (характер, локализация)__________________________________

Милиа нет / есть_________________________________________________________

Нагрубание молочных желез нет / есть______________, метроррагии у девочки

нет / есть.

Гемангиомы нет / есть (количество, характер, локализация, размер)

_________________________________________________________________________

Кефалогематома нет /есть справа / слева (размер)_________________________

Пупочное   кольцо   в   скобке / пупочная   ранка   под   сухой корочкой/

эпителизирована

Отделяемое нет / есть, слизистое, сукровичное, гнойное___________________

Кожа вокруг пупка не изменена / гиперемирована / отечна__________________

Подкожно-жировой слой развит  достаточно/истончен.  Тургор мягких  тканей

достаточный/снижен.

Слизистые оболочки чистые / налет______________, влажные, физиологической

окраски / бледные / иктеричные. Саливация достаточна / снижена.

Склеры белые / иктеричные / инъецированы.

Отделяемое из правого / левого глаза нет/есть (характер)_________________

Слизистые полости рта____________________________________________________

Лимфатические узлы_______________________________________________________

Костно-суставная система без особенностей________________________________

Телосложение правильное, неправильное.

Голова  округлой,  долихоцефалической,  брахицефалической  формы,  другие

стигмы дисэмбриогенеза

Большой родничок_______ см, напряжен, не напряжен, выбухает, не выбухает,

пульсирует, не пульсирует.

Малый родничок_______ см, швы_________________ Ключицы___________________

Отведение  в т/б суставах  в полном объеме,  ограничено,  симметрично, не

симметрично.

Грудная клетка цилиндрической, конической формы.

ЧДД______________ в мин., дыхание______________________ (аускультативно),

хрипы: нет, есть

Тоны сердца ясные, звучные, приглушенные.  Ритм правильный, неправильный.

ЧСС_________________ мин., пульсация на бедеренных артериях определяется,

удовлетворительная, слабо выражена, отсутствует

Живот мягкий, вздут, не вздут, болезненный, безболезненный.

Печень не пальпируется, пальпируется_______ см из-под края реберной дуги,

селезенка не пальпируется, пальпируется____ см из-под края реберной дуги.

Стул_______ раз/сут., консистенция_______ цвет_______ примеси____________

Мочеиспускание_____________ раз в сутки, цвет мочи_______________________

Половые органы  сформированы  по мужскому,  женскому типу,  правильно, не

правильно Для мальчиков: яички опущены/ не опущены в мошонку.

Заключение:  Физическое   развитие  по   уровню  биологической   зрелости

соответствует/   опережает/   отстает    от     паспортного     возраста.

Морфофункциональный    статус    гармоничный   /  дисгармоничный/   резко

дисгармоничный.

Диагноз:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Группа здоровья	Группа риска (обвести)
	1. Риск развития патологии ЦНС	2. Риск в/утр. инф.	3. Риск развития нарушений питания и	4. ВПР и наследств. патологии	5. Социальный риск
			эндокринопатий

Назначения и рекомендации:

     1. Режим 1а. Общий уход, туалет новорожденного

     2. Вскармливание естественное по свободному режиму.

     Вскармливание  искусственное;  Смесь  (конкретное  название),  по мл

     через часа

     Ведение пупочной ранки сухим способом

     3.   Профилактика  гипогалактии,  сбалансированное,  гипоаллергенное

     питание  матери,  частое  прикладывание  к груди, введение в  рацион

     матери дополнительного количества жидкости до 1,5-2 л в день.

     4.   Поддержание  в  помещении  температуры  около  22°С,  влажности

     50-70%, регулярное проветривание.

     5.  Купание  в  кипяченой  воде  ежедневно  до  момента эпителизации

     пупочного  остатка,   далее  -  обычная  чистая  водопроводная  вода

     (35-36С).

     6.  Прогулки  при температуре не ниже -10°С, начиная с 10 - 15 минут

     до 60 - 90 минут.

План наблюдения на первом году жизни:

Патронаж  медицинской  сестры  на  6-7,  15-16, 25-27  дни  жизни,  далее

ежемесячно до 12 месяцев и по показаниям

Осмотр педиатра на первом месяце жизни не  менее 3 раз и дополнительно по

показаниям, далее ежемесячно до года.

Осмотр невролога, хирурга, офтальмолога, стоматолога, УЗИ органов брюшной

полости, почек, тазобедренных суставов, сердца, НСГ в 1 месяц.

ОАК, О AM в 2 месяца.

Осмотр травматолога-ортопеда в 3 месяца.

Осмотр  невролога,  хирурга, отоларинголога,  офтальмолога, травматолога-

ортопеда, ОАК, О AM, ЭКГ в 12 месяцев

Дополнительно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вакцинация по календарю/по индивидуальному графику: (указать)____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Витамин D  доношенным детям с  профилактической целью с 21 дня  (если нет

показаний для более раннего назначения) до 1 месяца по 500 ME, с 1 месяца

- 1000 ME в сутки ежедневно.

Лечение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Повторный осмотр врача________________ медицинской сестры________________

Врач ФИО______________________________________ Подпись___________________