Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации

Приложение N 1
к Порядку предоставления
единовременной денежной компенсации
собственникам жилых домов по оплате
расходов в связи с переводом жилых
домов с печного отопления на газовое

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении компенсации

                                    Главе Администрации _________________

                                    административного округа города Омска

     Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) собственника жилого дома)

________________________________________________________________________,

         (наименование и номер документа удостоверяющего личность,

                           кем и когда выдан)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________,

прошу предоставить компенсацию понесенных затрат в размере ______________

(_______________________________________________) рублей _________ копеек

в связи с переводом жилого дома с печного отопления на газовое.

     С    Порядком  предоставления  единовременной  денежной  компенсации

собственникам  жилых  домов  по оплате расходов в связи с переводом жилых

домов    с    печного   отопления  на  газовое  ознакомлен,  с  условиями

предоставления выплаты согласен.

     В  соответствии  с Федеральным законом "О персональных данных" я даю

согласие  на  обработку  представленных  персональных  данных  и разрешаю

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение, использование, обновление,

изменение,  передачу,  блокирование,  уничтожение  указанных  сведений  с

помощью  средств  автоматизации  или  без  использования  таковых в целях

перечисления  выплаты. Данное согласие действует до даты подачи заявления

об отзыве настоящего согласия.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

________________________________    ________________    _________________

     (фамилия, имя, отчество           (подпись)              (дата)

  (при наличии) собственника)

Заявление принято

________________________________    ________________    _________________

    (должность, фамилия, имя,           (подпись)              (дата)

отчество (при наличии) должностного

  лица, принявшего заявление)