Приложение. Заявление об установлении платы за подключение (технологическое присоединение) к системе теплоснабжения

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по установлению платы
за подключение (технологическое присоединение)
к системе теплоснабжения в индивидуальном порядке

Образец заявления, необходимого

для установления платы за подключение

(технологическое присоединение) к системе

теплоснабжения в индивидуальном порядке

На бланке заявителя

Начальнику управления энергетики

и тарифов Липецкой области

(Ф.И.О. руководителя)

Заявление
об установлении платы за подключение (технологическое присоединение) к системе теплоснабжения

Прошу установить плату за подключение к системе теплоснабжения

__________________________________________________________________________,

(наименование подключаемого объекта (объектов)

расположенного(ых) по адресу ______________________________________________

(адрес объекта)

в размере _________________________ в индивидуальном порядке.

Подключаемая тепловая нагрузка _______ Гкал/час, в том числе увеличение тепловой нагрузки _________ Гкал/час.

Сведения о заявителе:

1. Полное наименование и реквизиты заявителя.

2. Юридический и фактический адрес заявителя, контактные телефоны, факс, адрес электронной почты.

3. Фамилия, имя, отчество руководителя организации.

4. Сведения об идентификационном номере налогоплательщика (ИНН) и коде причины постановки на учет (КПП).

5. Основания, по которым организация обратилась в орган регулирования для установления платы за подключение.

Приложение: (перечень документов согласно подпунктам 2 - 5 пункта 18 настоящего административного регламента) *

______________________________________ ___________ ________________________

(должность руководителя заявителя) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г. М.П.

------------------------------

* _{Документы, содержащие коммерческую тайну, должны иметь соответствующий гриф.}