Приложение 3. Направление на обязательное психиатрическое освидетельствование работников, осуществляющих отдельные виды деятельности

Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 10.10.2022 г. N 3965

____________________________________________________________________

       (наименование организации(учреждения, предприятия))

____________________________________________________________________

    (адрес электронной почты, контактный номер телефона, ОКВЭД)

   Направление на обязательное психиатрическое освидетельствование

      работников, осуществляющих отдельные виды деятельности

Дата выдачи: "_____" _________20 ____ год

Направляется в _____________________________________________________

                        (наименование медицинской организации)

____________________________________________________________________

         (адрес регистрации, код по ОГРН, электронная почта,

                     контактный телефон)

Ф.И.О. сотрудника __________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

__________________________ года рождения пол: муж/жен

зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________

____________________________________________________________________

в соответствии со ст. 213 Трудового кодекса Российской Федерации

направляется на психиатрическое освидетельствование с целью

определения соответствия состояния здоровья для работы:

структурное подразделение __________________________________________

должность __________________________________________________________

вид деятельности (*) _______________________________________________

Сведения о заключениях выданных ранее по результатам Обязательных

предварительных и периодических медицинских осмотрах работника (при

наличии)

Освидетельствование прошу провести в соответствии с приказом

Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 мая 2022 года

N 342н, ст. 6 Закона Российской Федерации от 02 июля 1992 года N 3185-1

____________________________________________________________________

   (должность уполномоченного   (подпись)    (фамилия, инициалы)

         представителя)

"___"____________ 20___ год

Печать учреждения

------------------------------

(*) В соответствии с Приложением N 2 к приказу Министерства

здравоохранения Российской Федерации от 20 мая 2022 года N 342н

"Об утверждении порядка прохождения обязательного психиатрического

освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды

деятельности, его периодичности, а также видов деятельности, при

осуществлении которых проводится психиатрическое освидетельствование"

------------------------------