Приложение N 5. Заявление о перераспределении земель и (или) земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, и земельных участков, находящихся в частной собственности

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перераспределение земель и (или)
земельных участков, находящихся
в государственной или муниципальной
собственности, и земельных участков,
находящихся в частной собственности
на территории Златоустовского городского
округа"

                                Кому_____________________________________

                                            (наименование Комитета)

                                от ______________________________________

                                    (Ф.И.О. гражданина, ИП - Заявителя

                                   наименование и организационно-правовая

                                     форма юридического лица - Заявителя)

                                Место нахождения ________________________

                                       (для заявителей - юридических лиц)

                                Ф.И.О.  лица,   действующего   от   имени

                                заявителя _______________________________

                                _________________________________________

                                документ, удостоверяющий личность (серия,

                                номер,  орган,  выдавший  документ,  дата

                                выдачи)

                                документ,    подтверждающий    полномочия

                                представителя____________________________

                                _________________________________________

                                ИНН _______ ОГРН ________ КПП ___________

                                Почтовый адрес: _________________________

                                              (для направления письменных

                                                  уведомлений по почте)

                                Контактный телефон ______________________

                                Адрес  электронной  почты  для   связи  с

                                Заявителем ______________________________

                                Заявление

   о перераспределении земель и (или) земельных участков, находящихся

     в муниципальной собственности, и земельных участков, находящихся

                       в частной собственности

      Прошу заключить соглашение о перераспределении  земель / земельного

участка (земельных участков), находящегося (находящихся) в  муниципальной

собственности / государственная  собственность  на  который (которые)  не

разграничена (указываются кадастровые номера, площадь земельных участков)

____________________________ и земельного участка, находящегося в частной

собственности (Ф.И.О.  собственника  земельного  участка)  с  кадастровым

номером _______________, площадью _________кв. м,  согласно  прилагаемому

проекту межевания территории _________________________________ (реквизиты

утвержденного   проекта   межевания   территории)    (указывается,   если

перераспределение   земельных   участков   планируется    осуществить   в

соответствии с данным проектом)

     или

     согласно  утвержденной   схемы   расположения   земельного   участка

земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

(указывается в случае, если отсутствует проект  межевания  территории,  в

границах которой осуществляется перераспределение земельных участков).

Обоснование перераспределения: __________________________________________

(указывается соответствующий подпункт  пункта 1  статьи 39.28  Земельного

кодекса Российской Федерации).

Приложение:_____________________________________________________________.

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Комитет местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:______________________
Указывается один из перечисленных способов

______________       ____________________________________________________

   (подпись)           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата